汕头澄海区新型城镇化综合开发建设PPP项目(8)

电话： 电话： 联合体成员二：（公章） 法定代表人：（签字或盖章） 地址： 邮编： 电话： 日期： 34

五、资格预审申请人声明函

汕头市澄海区交通运输局：

我单位参加汕头市澄海区新型城镇化综合开发建设PPP项目的资格预审申请，相关声明如下：

一、本单位符合《中华人民共和国政府采购法》第二十二条的规定：

二、本单位具有合法的法律地位，商业信誉良好，在经济活动中无重大违法违规行为，在资格预审公告发布之日前三年内没有严重违约或不良行为；本单位及其法定代表人在资格预审公告发布之日前三年内没有行贿犯罪记录；本单位符合法律、行政法规规定的其他条件。

三、本单位 不是 政府融资平台公司。

或

本单位是 政府融资平台公司，但满足《国务院办公厅转发财政部发展改革

委人民银行关于在公共服务领域推广政府和社会资本合作模式指导意见的通知国办发〔2015〕42 号》 的相关要求。

四、单位负责人为同一人或者存在控股、管理关系的不同单位，未同时参加本项目政府采购活动（联合体内各成员之间不受本条限制，但联合体中的任何一个成员与其他独立投标人或 其他联合体投标人的成员之间均不得存在上述关联关系）。

五、本单位不是汕头市澄海区政府所属融资平台公司及澄海区其他控股国有企业。

六、本单位为本次申请所提交的所有证明文件和声明是真实和正确的，并愿为其真实性和正确性承担法律责任。

特此声明。 单位名称：

（盖章）

单位地址： 邮政编码： 联系电话：

日 期： 年 月 日

注：1.本声明函第三条内容由申请人根据本单位的实际情况选择其中一种情况，不需要的内容

删除。2.联合体申请的，联合体各方应分别提交本声明函。

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六、申请人基本情况表

申请人基本情况表

申请人名称 注册地址 联系方式 法定代表人 技术负责人 成立时间 企业资质等级 营业执照号 注册资金 基本账户 开户银行 基本账户账号 联系人 传 真 姓名 姓名 其中 技术职称 技术职称 邮政编码 电 话 电子邮件 电话 电话 员工总人数： 项目经理 高级职称人员 中级职称人员 初级职称人员 技工 经营范围 投资参股的关联 企业情况 备注 注：1.在本表后应附企业法人营业执照副本复印件加盖公章。

2.申请人必须如实填写关联企业情况，如调查核实未如实填写的，按提供虚假材料对待。 3. 以联合体形式申请的，联合体各成员应分别填写本表并提交相应资料。

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七、财务状况

申请人财务状况表

申请人（或联合体成员）名称：

项目或指标 一 、注册资金 二、 净资产 三、 总资产 四、 固定资产 五、 流动资产 六、 流动负债 七、 负债合计 八、 营业收入 九、 净利润 十、 现金流量净额 十一、 主要财务指标 1. 净资产收益率 2. 总资产报酬率 3. 主营业务利润率 4. 资产负债率 5. 流动比率 6. 速动比率 单位 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 最新年度 % % % % % % 注：

1.本表后应附2016年经会计师事务所或审计机构审计的财务会计报表，包括资产负债表、现金流量表、利润表和财务情况说明书(或附注等)的复印件。

2.本表所列数据必须与本表各附件中的数据相一致。

3.以联合体形式申请，联合体成员均须填写本表并提交相应的证明资料。

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八、业绩证明材料

投融资建设业绩表/施工业绩表/设计业绩表 业绩序号 业绩类别 项目所在地 发包人名称 勘察单位 设计单位 施工单位 合同价格 开工日期 竣工日期 合同签订日期 （投资类业绩可按计划交工日期填写） 项目描述 （结合资格条件进行针对性描述） 备注 注：1、每张表格只填写一个项目，并标明序号； 2、按资格条件要求附证明材料复印件。

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