卫生院护理质量控制标准及评价细则(3)

卫生院护理质量控制标准及评价细则 标 准 与 要 求 分值 检查 方法 五、护理文书 （一）体 温 单 1．各楣栏项目齐全，用蓝黑、碳素墨水笔填写。 2．在40℃-42℃之间用红色墨水笔纵式一字一格填写，入院、分娩、转入、转出、出院、心跳呼吸停止等项目及其时间（具体到时、分）手术及请假者不写时间，要求一字一格，竖破折号占两个小格。 3．每页第一日填写年、月、日，其余6天只写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日。 4．新入院的病人，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，3岁以下小儿只测体温、体重。 5．新病人入院3天内测体温、脉搏、呼吸3次，其后体温正常者改为常规测试。 6．病人因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填入体温单的相应栏内，病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在护理记录单上，患者书写书面请假单并签名，其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 7．手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术次日为手术后第一日，20 手术后日数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数做为分母填写，例如：第一次手术3天，又做第二次手术即写3（2），1/4、2/5、3/6、??10/13连续写至末次手术的第14天。 8．常规测体温每日2次（7am、3pm），37.5℃（腋温37.2℃）以上者，每日测3次，凡体温在38.5℃以上者每日测4次，必要时加试，体温正常后连测3天再改常规测试。 9．凡39℃以上的体温要有降温标示，体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以下），在体温右上角用红铅笔划复试标号“√”，如患者经采取降温后体温反而上升，则用蓝色铅笔画在两格之间的线上，下次体温与上升的体温相连， 如患者高热经多次采用降温措施后仍持续下降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化的情况记录在护理记录中。 10．降温后的体温，以红圈“○”表示，再用红虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 11．体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝铅笔写“不升”，不与下次测试的体温、脉搏相连。 100 扣分标准 现场抽1．体温、脉搏查5份病测试不符合要历。 求1处扣1分。 2．体温、脉搏1处记录、绘制不符合要求扣1分。 3．体温单项目栏内漏记1项扣1分。记录不规范1项扣1分。 4．体温单涂改1处扣1分。 5．各楣栏项目不齐全1处扣1分。 6．其它1处不符合要求扣1分。 11

12．体温单34℃以下，呼吸、大便次数用蓝色铅笔绘制，剩余各项均用蓝黑、碳素墨水笔填写。 13．短绌脉的测试为2人同时进行，1人听心率，1人测脉搏，心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“? ”表示，并以红线分别将“○”与“? ”连接，在心率与脉搏两曲线之间用红色铅笔画斜线构成图象。 14．呼吸的绘制以数字表示，用蓝色铅笔先上后下交错填写在“呼吸数”项的相应时间纵格内。 15．大便次数应在3pm测体温时记录病人24小时内大便次数，并用蓝色铅笔填写。 16．大便失禁者用“﹡”字表示，3天以内无大便者，根据病情酌情处理并有记录，灌肠1次后排便1次记录为1/E，依此类推，无大便记录为0/E。 17．出入量记录，按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。 18．血压、体重每周至少记录1次，不能测体重时用“卧床”表示。 19．体温单绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。 20．体温记录本与体温单数字必须相符，体温本保存1个月。 （二）医 嘱 单 1．医嘱单各楣栏项目，填写齐全。 2．书写规范、书面整洁，无涂改。 3．所有临时医嘱执行后均应签全名，签时间。 4．医嘱单上不能出现“DC”符号，如长期医嘱作废时要在相应的栏内写终止时间，临时医嘱作废时用钢笔在此医嘱后写“取消”字样，医生用红笔签全名。 5．同一时间内的长期医嘱签名两头签字，中间以点相连续。成组液体只允许在临时医嘱单上出现，并在此组医嘱的最后一行医生签全名及执行时间和护20 士全名。 6．手术后的临时医嘱单上不划红线，长期医嘱单上划红线。 7．出院或转科时在临时医嘱单写“出院”或“转科”并有医生、护士签名，长期医嘱单及临时医嘱单上划红 现场抽1．楣栏项目填查2份病写缺少1项扣历。 1分。 2．护士执行医嘱后不签名及执行时间1处扣2分。 3．涂改1处扣1分。 4． 其它1处不符合要求扣1分。 线。 8．医嘱由医生直接书写在医嘱单上或输入微机，不得转抄转录。 9．因抢救急症患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵1遍，医生确认后再用药，抢救结束后，由医生即刻据实补记医嘱。 （三）危重患者护理记录单 1．根据医嘱（危重护理）及时进行记录。 2．日间、夜间均用蓝黑、碳素墨水笔记录。 3．记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不涂改。 4．楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码、记20 历。 现场抽1．不依据医嘱查2份病建立危重患者护理记录单不得分。 2．病情记录不 12

录日期。 5．每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。 6．准确记录相应时间液体、血液输入量。准确记录尿液、呕吐量、大便及各种引流量。 7．将尿液、呕吐物、大便、各种引流物的颜色、性质，记录在病情栏内。 8．一般情况至少每2小时记录一次病情变化，夜间至少4小时记录一次，记录时间应具体到分钟。生命体征常规每4小时一次，其中体温无特殊变化每日至少测4次。 9．病情栏内应客观记录患者24小时病情变化、护理措施和效果评价。手术病人还应记录麻醉方式、手术名称，患者返回病室状况、伤口、引流等情况。 10．病情观察记录要体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病人病情变化。 11．出入量应每班做一次小结，用红双线标识。大夜班护士于7am总结24小时出入量，用红双线标识。 12．护士于签名栏内签全名。 （四）一般患者护理记录单 1．用蓝黑或碳素墨水笔记录。 2．记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得涂改，记录原则为病情随时变化随时记录，采取中医护理措施应当体现辩证施护。 3．修改处须签名，并保持原记录清晰可辨。每页护士长阅后用红墨水笔修改，用蓝墨水笔在右下角签字。 4．楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码。 5．入院记录应有主诉、诊断、入院日期、时间、生命体征、主要阳性体征、30 护理措施和效果评价。 6．病情记录应将病情变化及时依据日期、时间、顺序记录，同时记录所采取的措施和效果评价。体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病人病情变化。 7．特殊用药、治疗护理措施要有记录，写明用药及采取措施的原因、用药剂量、用法，观察内容及效果评价。 8．一般情况3至5天 至少记录1次，手术当天要有术后护理情况记录，术后前3天每班至少记录1次，病情变化时随时记录。 9．护士记录后及时签全名。 （五）、病历按顺序排列 （1）住院病历排列顺序：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、住院病历、住院记录、首次病程记录、病程记录、术前讨论记录、手术记录、术后病程记录、麻醉记录单、麻醉同意书、手术同意书、会诊单、实验室检查记录单、10 看 及时1处扣2分。 3．超前记录不得分。 4．涂改1处扣2分。 5．楣栏项目填写缺少1项扣1分。 6．护士长不检查签字1处扣1分。 7．其余1项不符合要求扣1分。 查看护1．不依据医嘱理记录建立护理记录单。 单不得分。 2．其余同“危重患者护理记录单”2-7项。 实地查一处排列不正确-0.5分 13

输血同意书等各类知情同意书、有关护理记录、住院病案首页、有关医疗证明。 （2）出院病案排列顺序：目录、病案首页、出院记录或死亡记录、住院病历、住院记录、首次病程记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录单、手术记录、术后病程记录、输血同意书等各类知情同意书、死亡病例讨论记录、会诊单、有关护理记录、 实验室检查报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单、有关医疗证明。 （五）手术护理记录单 1．用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚整齐，不漏项。 2．楣栏项目填写齐全：姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号。 3．记录及时准确：无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、手术时间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、出室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等。 4．手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内的医疗器具的标签应贴在手术记录单的背面。 5．物品的清点： （1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料名称数量，并逐项准确填写。 （2）手术中追加器械、敷料应及时记录。 （3）手术中需交班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。 （4）手术结束前（关腹、关胸前）器械与巡回护士共同清点台上台下的器械敷料，确认数量核对无误，告知医师。 （5）清点时，如发现器械敷料的数量和术前不符，护士与手术医师共同查找。如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其它”栏内注明，并由手术医师签名。 6．器械护士、巡回护士在手术记录单上签全名，签名清晰可辩。 7．术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病历内。 10 1．不建立手术查看手护理记录单不术护理得分。 记录单。 2．楣栏项目填 写缺少1项扣1分。 3．记录内容缺少1项扣1分。 4．涂改1处扣1分。 5．器械清点填写不及时1处扣2分。不清点填写1处扣5分。 6．交接班不清楚、不签字或不符合要求1处扣5分。 7．涂改1处扣2分。 8．其余1项不符合要求扣1分。

14

卫生院护理质量控制标准及评价细则 标 准 与 要 求 分值 检查 扣分标准 方法 六、急救物品、常规器械、仪器设备、药品管理 （一）急救物品 1．科室有急救物品管理制度。监护、抢救设备设施齐备，完好。 2．急救物品做到五固定两及时：定物、定量、定位、定专人保管、定时检查，完好率100%；及时检查维修，及时请领报销。 3．护理人员应坚守岗位，随时保持急救物品（呼吸机、监护仪、除颤器、心电图机、洗胃机等）整洁，性能良好，处于备用应急状态。 4．建立帐目，班班交接（交接内容：数量、性能）。交接人员双方签全名。 5．所有人员必须了解急救物品性能及保养方法。用后清洁、消毒、检查性能并保养，物归原处，签名。 6．每周集中检查、保养一次，有记录并签名。 7．护士长每周检查一次，有记录并签名。 8．有使用操作流程。所有人员均能掌握急救的基本操作技术，灵活机动地配合医生熟练地抢救患者。 （二）急救车（急救箱） 1．科室有急救车（急救箱）管理制度。 2．定点放置，专人管理。 3．急救车（急救箱）建立“2卡”、“1本”，即急救药品一览卡、急救物品一览卡、急救药品及物品交接班记录本。 4．有物品及药品放置示意图，标记清楚，有胸外按压板。 5．急救药品及物品等有备用基数。 6．急救药品放入药品袋（盒）内，按作用机理分类放置，如“呼吸兴奋剂”、“循环三联”、“镇静剂”、“脱水剂”等，所有药物应标注有效期。 7．急救物品按无菌物品、一般物品等分层放置。 8．保持急救车（急救箱）清洁，急救物品、药品、仪器齐全适用，用后及时领取补充，及时检查维修并有记

15

100 现场1．无急救物品管理制度查看。 扣5分。 2．急救仪器设备不在应急状态1件扣10分。 3．护士长无检查签名扣3分。 4．无使用操作流程扣225 分。护理人员不掌握操作流程扣5分。 5．其余1项不符合要求扣1分。 现场1．无急救车管理制度扣查看。 5分。 2．交接班不严格1次扣2分。 3．急救药品、物品与备用基数不符1处扣1分。 25 4．药品无有效期标示扣1分。 5．护理人员不熟悉急救药品作用机理扣5分。 6．无胸外按压板扣5分。 7．其余1项不符合要求扣1分。

百度搜索“77cn”或“免费范文网”即可找到本站免费阅读全部范文。收藏本站方便下次阅读，免费范文网，提供经典小说综合文库卫生院护理质量控制标准及评价细则(3)在线全文阅读。