电子病历操作说明 - 图文

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医生站电子病历模式分析建议及总结

一、医生站的模式建议

辅助诊断报告 在院病人及病情状况 在院病人信息 病历规范/病历示范 填写首页 诊断文书 如诊断证明等文件 开医嘱 病人诊断文书 诊疗项目 护理记录 记录病人护理过程病情变化 病人护理病历 病人体温表 病人特护记录 可行的辅助诊断或治疗指示 住院医嘱记录 整理填写病人住院病案首页 写病历 按病人病情及在院变动书写各病历 病历审阅 上级医生检查修改病历并签名 住院病历记录 住院病案首页 医嘱校对 检查核对未执行的医嘱 医嘱调整 已校对医嘱作废/暂停/启用 医嘱执行 已校对有效医嘱的执行 病人费用记录 图3.1.3 住院医护处理过程 诊疗单据 当需要对病人采取相对复杂或较长时间诊治的情况，都需要将病人收治入院，因此住院诊治的过程也相比门诊更加复杂。门诊诊治通常是门诊医生独立完成，而住院则是在医生、护士的紧密配合下完成，所以我们称为住院医护过程。

3.1.3.1 重点解释：

在门诊诊治过程中已经解释的内容不再重复： 1、 在院病人：当前正在住院的病人。留院观察病人虽然多数情况下属于门诊病人

(在某些医院同时存在住院留观的情况：病人属于住院病人，但不建立住院病案，不分配住院/病案号)，由于其诊治过程和正常住院基本一致。

2、 病案首页：综合概括地反映病人一次住院基本情况、诊断情况、手术治疗情况

等信息的记录；是统计医疗工作质量的重要资料。

3.1.3.2 过程简述：

总体上住院医护的过程可以概括为：医生开医嘱、书写病历(含下诊断)，护士校对执行医嘱、记录护理文件，同样也可能发生诊断文书的情况。为了更加明了地说明主要的过程，

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我们省略了病历过程中的下诊断、辅助诊断，开医嘱过程中的提阅参考等过程。

1、 书写电子病历和护理病历：

住院病历相比门诊病历复杂得多，医生在病人住院期间需要根据病人的各种变动(入出转和经治医生变动)记录书写各种病历。典型的情况如下：

序号 病人变动 病历要求 入院病历或入院记录 首次病程记录 再入院记录 24小时入出院记录 病程记录 上级医生查房记录 前 后 前 后 前 7 手术 后 8 9 10 11 12 13 会诊 出院 转院 死亡 24小时入院死亡 其他病历 转科记录 转入记录 交班记录 接班记录 术前小结、术前讨论记录 麻醉记录，手术记录、术后病程记录、术后上级查房记录 会诊记录 出院记录 转院记录 死亡记录 24小时入院死亡纪录 备注 必须，且只能书写一份 必须，且只能书写一份 病人多次入院时必须书写，根据入院次数填写书写次数 病人24小时内出院必须且只能书写一份 无限制 转科时必须 转科时必须 等同于日常病程记录 等同于日常病程记录 必须，根据手术次数填写 医生电子病历 1 2 3 4 5 第一次入院 再入院 24小时内出院 日常 转科 交接班更换医生 6 必须，根据手术次数填写 病人会诊后必须书写 必须，且只能书写一份 必须，且只能书写一份 必须，且只能书写一份 病人入院24小时内死亡必须书写一份 医院各个科室会有科室特定的病历书写模板，例如产科的入院病历与其他科室的不一样，须根据科室提供上来的格式制作 病历要求 一般患者记录 备注 必须，按要求根据病人的具体病情，每隔几小时填写一次，内容包括病人在院期间的各种情况 必须，根据病人在院期间的情况没隔几小时填写一次，内容包括：体温、脉搏、呼吸、液体入量、尿量、血压、体重等十项 病人病危是，按要求必须填写病人病情 护士护理记录 序号 病人变动 1 日常 三测表 2 危重患者 危重患者记录 第 2 页 共 15 页

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3 4 出院 其他护理病历 出院小结 必须，且书写一份 医院各个科室会有科室特定的护理病历书写模板，例如产科的分娩经过记录、婴儿护理记录等，须根据科室提供上来的格式制作

2、 填写首页：

医生在病人出院、转院或死亡后，应进行病案首页中相关信息的填写，主要包括病人信息的补充说明、疾病诊断和疾病转归(治疗效果)的填写(可以从病历记录的诊断中提取)、诊断符合情况填写，有手术的手术记录及手术切口愈合情况的填写。

3、 下达医嘱、医嘱校对及医嘱的调整：

下达医嘱是医生除病历书写外的另一重要工作；按医嘱的期效，住院医嘱分为长期医嘱和临时医嘱；在手工过程中，医生通常将医嘱首先书写到医嘱本中；软件中直接在医生站中下达。

医嘱本经过护士转抄分别填写治疗单、输液卡、注射单等，同时检查医嘱可能存在的错误或问题，该过程即医嘱校对过程，医嘱必须经过校对才能执行；系统中护士直接在护士站中校对医嘱，省略了转抄各种治疗单的工作，可从系统中直接输出。

医嘱校对后，不能删除。当某医嘱确实不需要执行时，可注明作废；过敏试验项目护士需要填写皮试结果；长期医嘱单长时间导致未停与已停医嘱混杂，为保证清晰，可重整医嘱，将未停医嘱抄写到长期医嘱单的最后；特殊情况需要暂停某医嘱的执行，之后又重新启用执行。 问题内容 考虑原因 实现方式 好处 原手工模式 第 3 页 共 15 页

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使用数字签名 1、需要调用数字密钥:调用广西数字认证中心的密钥签名部件PTA.DLL; 2、中联调用部件签名：需在基础参数设置认证中心选择2-广西省数字证书认证1．可以进行CA数字签名的调用，签名时间戳的记录; 减少纸制的打印签名保存，病案存档的管理空间; 3、好处：大量的打1、需要手写医嘱，病历，再转录入电脑计费，增加多一层工作; 增加工作量; 3、重复手工录入病历，手工签字归档病案室存档; 2、通过数字签名部件，2、手工抄录诊疗单据，基础参数部份 中心，勾选控制制场合v门诊v住院 v医技v护理(分别在门诊医生站医嘱病历签名；住院医生站病历签名；医技pacs,lis相关报告单；护理病历签名) 印耗材，如纸，墨盒，色鼓； 中联调用部件签名：需在人员管理员中对每个人员的数字证书注册 1．可以进行CA数字签名的调用，签名时间戳的记录; 2、通过数字签名部件，减少纸制的打印签人员设置 使用数字签名 名保存，病案存档的管理空间; 3、好处：大量的打印耗材，如纸，墨盒，色鼓； 4、个人掌握自己的签名密钥。 在中联系统中注册后，每次登录系统会 数字key盘 使用数字签名 自动检测个人的数字证书 1、 个人掌握自己的签其他人员不能随意更改本人下达的医嘱或书写的病历 可减少医护人员需打印作 可减少医护人员需打印病历后再签名的重复工作 名密钥，安全性高，病历后再签名的重复工第 4 页 共 15 页

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2、使用后减少纸制的打印签名保存，病案存档的管理空间; 3、好处：大量的打印耗材，如纸，墨盒，色鼓； 医生在医生站根据病人病情在系统中直接下达医嘱 1、 在系统中直接下达医嘱方便、快捷 2、 可以将病人的医嘱保存为成套方案，如入院做的常规检查等，保存为成套方案后，其他病人需下达同样的医嘱时可直接调用保存的成套方案，避免重复的工作，提供工作效率 3、 如果病人间下达同样的医嘱，可将同样的医嘱复制到另一个病人的医嘱中，避免做重复的工作，提高工作效率 1、 在医嘱本中手工书写医嘱或使用系统不使用数字签名时在系统中直接下达医嘱 2、下达病人医嘱是每个病人的医嘱必须全部手工书写，不能复制。 医嘱录入 使用电子医嘱 第 5 页 共 15 页

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