第二节 胸痹(2)

便秘严重者加当归芦荟丸以泻郁火。 （三）痰浊闭阻证 1、症状：

主症：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重。 兼症：倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎。

苔脉：舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。

2、证机概要：痰浊盘锯，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。 3、治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。

4、例方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。两方均能温通豁痰，前方偏于通阳行气，用于痰阻气滞，胸阳痹阻者，后方偏于健脾益气，豁痰开窍，用于脾虚失运，痰阻心窍者。

5、常用药：

栝蒌、薤白——化痰通阳、行气止痛； 半夏、胆南星、竹茹——清化痰热； 人参、茯苓、甘草——健脾益气； 石菖蒲、陈皮、枳实——理气宽胸。 6、加减：

若痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血； 如痰热兼有郁火或阴虚火旺者，加海浮石、海哈壳化痰火之胶结； 加生地、麦冬、龟板、玉竹等治痰火之伤津； 大便干结加桃仁、大黄；

若痰浊闭塞心脉，卒然剧痛，可用苏合香丸，速效救心丸等舌下含化；

痰浊与瘀血往往同时并见，因此通阳豁痰，和活血化瘀法亦经常并用，但必须根据两者的偏重而有所侧重。

（四）阴寒凝心证 1、症状：

主症：卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重。 兼症：形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白。 苔脉：苔薄白，脉沉紧或沉细。

2、证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气机痹阻，心阳不振。 3、治法：辛温散寒，振通心阳。

4、例方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆散。两方皆能辛温散寒，振通心阳。前方重在通阳理气，用于胸痹阴寒证，心中痞满，胸闷气短者，后方以温经散寒为主，用于血虚寒厥证，胸痛如绞，手足不温，冷汗自出，脉沉细者。

5、常用药：

桂枝、细辛——温散寒邪，通阳止痛； 薤白、括萎——化痰通阳、行气止痛； 当归、芍药、甘草——养血活血；

枳实、厚朴——理气通脉；大枣养脾和营。 6、加减：

若阴寒极盛，胸痹重症，表现胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，当用温通，予乌头赤石脂丸，以乌头雄烈刚燥，散寒通络，附子、干姜温阳逐寒，振通心阳，蜀椒温经下气而开其郁、配赤石脂入心经而固摄收涩心之阳气。以防辛散太过；

若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即舌下含化苏合香丸或麝香保心丸，芳香化浊，理气温通开窍，每获止痛速效。

（五）心气不足证 1、症状：

主症：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚。 兼症：倦怠乏力，声息低微，面色白光白，易汗出。

苔脉：舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。 2、证机概要：心气不足，鼓动无力，血行瘀滞。 3、治法：益气通脉，鼓动心阳。

4、例方：生脉散合保元汤加减。两者皆能补益心气。生脉散长于益心气，敛心阴，适用于心气不足，精气耗散者。保元汤专于补气温阳，适用于中气不足，心阳不振者。

5、常用药：

人参、黄芪、炙甘草——大补元气，通经利脉； 桂枝——温通心阳； 麦冬——滋养心血； 五味子——收敛心气。 6、加减：

兼有气滞血瘀证者，可加丹参、当归、川芎、郁气以行气活血； 若兼见痰浊之象者可合用茯苓、白术、白蔻仁以健脾化痰；

若兼见纳呆，失眠等心脾两虚者，可并用茯苓、茯神、远志、半夏曲健脾和胃；柏子仁、酸枣仁，收敛心气，养心安神。

（六）心肾阴虚证 1、症状：

主症：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐。 兼症：腰痠膝软，头晕耳鸣，口干便秘。 苔脉：舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。

2、证机概要：心肾阴虚，心失所养，阴虚火旺，血脉不畅。 3、治法：滋阴清火，养心和络。

4、例方：天王补心丹合加减复脉汤。两方均为滋阴养心之剂。天王补心丹以养心安神为主，治疗心肾两虚，阴虚血少者，加减复脉汤以滋阴益气复脉见长，主要用于血虚气弱，心动悸，脉结代之证。

5、常用药：

生地、玄参、天冬、麦冬——滋水养阴，以泻虚火； 人参、炙甘草、茯苓——益助心气；

柏子仁、酸枣仁、五味子、远志——交通心肾，养心安神； 丹参、当归身、芍药、阿胶——滋养心血，而通心脉。 6、加减：

若阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤清热除烦以养血安神；

若兼见风阳上扰，加用珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀等重镇潜阳之品。若不效，再予黄连阿胶汤，滋阴清火，宁心安神；

若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰痠膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口噪咽干，用左归饮以滋阴补肾，填精益髓，补而无泻之剂。

（七）心阳虚衰证 1、症状：

主症：心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚。

兼症：面色白光白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀。 苔脉：舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。

2、证机概要：阳气虚衰，心阳不振，命门火衰，血行瘀滞。 3、治法：温补阳气，振奋心阳。

4、例方：参附汤合桂枝甘草汤。两方均能补益心气。前方大补元气，温补真阳，后方温阳化气，振奋心阳。

5、常用药：

人参——大补元气； 附子——温补真阳； 桂枝——振奋心阳； 炙甘草——益气通脉。 6、加减：

若心肾阳虚，兼见腰膝痠软，小便清长，可合用肾气丸，以附子、桂枝（或肉桂）补水中之火，用六味地黄丸壮水之主，从阴引阳，以温补心肾而消阴翳；

若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，证见水肿，喘促，心悸，用真武汤，以附子温暖脾肾，化气行水，与芍药合用，能入阴破结，敛阴和阳，柔肝行水，茯苓、白术健脾利水，佐以生姜温阳祛寒，辛散水湿。可加汉防己、猪苓、车前子温肾阳而化水饮；

若心肾阳虚，虚阳欲脱厥逆者，用四逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆；或参附注射液40～60ml加入5%葡萄糖注射液250～500ml中静脉点滴，可增强疗效。

【预防调护】

一、注意调摄精神，避免情绪波动。

避免情绪波动，尤其与心病关系较为密切，精神情志变化可直接影响于心，导致心脏损伤，故防治本病必须高度重视精神调摄，避免过于激动或喜怒忧思无度，保持心情平静愉快。

二、注意生活起居，寒温适宜。

本病的诱发或发生与气候异常变化有关，故本病不宜感受寒冷，居处除保持安静、通风，还要注意寒温适宜。

三、饮注意饮食调节，禁烟限酒。 “过食肥甘”、“膏梁厚味”易于产生痰浊，阻塞经络，“脉道不通，气不往来”，影响气的正常运行，而发本病。故饮食宜清淡低盐，食勿过饱。多吃水果及富含纤维素食物。保持大便通畅。另外烟酒等刺激之品，有碍脏腑功能，应于禁烟限酒。

四、注意劳逸结合，坚持适当活动。 坚持适当活动，发作期患者应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息，保证充足的睡眠，坚持力所能及的活动，做到动中有静。

五、加强护理及监护。

发病时应加强巡视，密切观察舌脉、体温、呼吸、血压及精神精志变化，必要时给予吸氧，心电监护及保持静脉通道。并做好各种抢救设备及药物准备。

【结语】

一、胸痹的临床特征为胸闷痛，甚则胸痛彻背、短气、喘息，不得安卧。

二、病因与寒邪内侵，饮食失调，情志失节，劳倦内伤，年迈体虚等有关。其病位在心，但与肝、脾、肾有关。其病机总属于本虚标实，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主，本虚为阴阳气血的亏虚，标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞交互为患、辨证当分清标本虚实。

三、本着补其不足，泻其有余原则，实证宜用活血化瘀，辛温散寒，泄浊豁痰，振通心阳等法；虚证宜以补养扶正为主，益气通脉，滋阴益肾，益气温阳等法。但临证所见，多虚实夹杂，故必须严密观察病情，灵活掌握，辨证论治，按虚实主次缓急而兼顾同治，并配合

运用有效的中成药，可取得较好的效果。

【临证备要】

一、胸痹治疗应以通为补，通补结合。

胸痹患者临床以胸闷、心痛、气短为其特征，兼有心悸、眩晕、肢麻，疲乏等不舒；其病机为本虚标实。临床治疗应以通为补，其“通”法包括芳香温通法，如苏合香丸、冠心苏合丸、速效救心丸、心痛丸、宽胸丸、麝香保心丸等，但不宜过用久服，以免耗伤心气和心阴；宣痹通阳法、如瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、瓜蒌片等；活血化瘀法，如血府逐瘀汤、失笑散、三七粉、复方丹参滴丸、心可舒、地奥心血血康及川芎嗪、香丹、葛根素、脉络宁、冠心Ⅱ号等注射液。临证可加用养血活血药，如鸡血芚、益母草、当归等，活血而不伤正。“补”法包括补气血，选用八珍汤，当归补血汤等；温肾阳选加仙灵脾、仙茅、补骨脂；补肾阴选加首乌延寿丹、左归丸等。有助于疗效的巩固，临床证明；通法与补法是治疗胸痹的不可分割的两大原则，应通补结合，交替应用为妥。

二、活血化瘀法的应用。

活血化瘀法治疗胸痹不失为一个重要途径，但切不可不辨证施治，一味地活血化瘀，若将胸痹的治疗思路，仅仅局限于活血化瘀治法，势必影响疗效的提高和巩固。胸痹的基本病机是本虚标实，其瘀血的形成，多由正气亏损，气虚阳虚或气阴两虚而致，亦可因寒凝、痰浊、气滞而诱发。加之本病具有反复发作，病程日久的特点属单纯血瘀实证者甚微，多表现为气虚血瘀或痰瘀交阻，气滞血瘀等夹杂证候，故临床治疗应注意在活血化瘀中伍以益气、养阴、化瘀、理气之品，辨证用药，加强祛瘀疗效。活血化瘀药物临床上主要选用养血活血之品，如丹参、鸡血芚、当归、赤芍、郁金、川芎、红花、泽兰、牛膝、桃仁、三七、水蛭、地龙、益母草、山楂、琥珀粉等，但对破血攻伐之品，虽有止痛作用，但易伤及正气，应慎用，若必用，且不可久用、多用，痛止后须扶正养营，方可巩固疗效。同时必须注意有无出血倾向或征象，一旦发现，立即停用，并予相应处理。

三、芳香温通药的应用。

寒邪内闭是导致胸痹发作的重要病机之一，临床以芳香走窜。温通行气类中药治疗胸痹源远流长，如桂心、干姜、吴茱萸、麝香、细辛、蜀椒、丁香、木香、安息香、苏合香油等芳香温通之品。近几年来，在此基础上各地研制的，心痛舒喷雾剂，苏合香丸、麝香保心丸、麝香苏合丸、速效救心丸等速效、高效、无毒、无副作用的芳香温通制剂，较好地满足于临床需要，显示出良好的效果。实验研究证实，芳香温通类药大多含有挥发油，具有解除冠脉痉挛，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量，改善心肌供血，同时对血流流变性，心肌收缩力均有良好的影响。

然而，寒邪容易侵袭阳虚之人，同时耗伤阳气，而阳虚又易感受外寒，产生阴寒之邪，导致阴寒凝滞心脉而发胸痹，临床常伴有阳虚之象，芳香温通药物宜配合温补阳气之剂，以取温阳散寒之功。但芳香温通药物具有辛散走窜之弊，不可一味辛散寒邪，中病而止，以防耗伤阳气之虞。

四、注意益气化痰。

痰浊不仅与胸痹的发病直接有关，而且与其若干易患因素（如肥胖、高脂血症）相关，痰阻心胸证多见于肥胖患者，每因过食肥甘、贪杯好饮、伤及脾胃、健运失司，湿郁痰滞，留踞心胸。痰性粘腻，易于窒阳气，滞血运，造成气虚湿浊痰阻为患。治疗应着重健脾胃入手，在祛痰的同时，适时应用健脾益气，以取脾健生痰乏源，痰化气行，则血亦行。临床选温胆汤为基本方，痰浊阻滞明显者可酌加全瓜蒌、胆南星、石菖蒲、郁金等；气虚明显可酌加党参、黄芪、黄精或西洋参另蒸兑服，注意补气之品用量不宜太大，多用反而补滞，不利于豁痰通脉。

五、治本以补肾为主。

胸痹属本虚标实之病证，本虚指心、肝、脾、肾等脏腑功能失调，气血阴阳亏虚。然脏腑亏虚，根本在于肾虚。肾为先天之本，水火之宅，内藏真阴，“五脏之阴，非此不能滋”，心血依赖肾精化生而补弃。肾又内寄元阳，为一身阳气之源，“五脏之充阳，非此不能发”。肾阳隆盛，则心阳振奋，鼓动有力，血行畅通。临床胸痹好发于中老年人，此时人体肾气逐渐衰退，可见该病的发生与肾虚有着必然的内在关系。年老肾亏，肾阳不能蒸滕，可致心阳虚衰，行血无力，久而致气滞血瘀。亦可致脾土失温、气血化源不足，营亏血少，脉道不充，血行不畅，皆可发为胸痹。因此在临证治疗中，应重视补肾固本，尤其在胸痹缓解期的治疗中尤为重要。常以何首乌、枸杞子、女贞子、旱莲草、生地、当归、白芍等滋肾阴；用黄精、菟丝子、山萸肉、杜仲、桑寄生等补肾气；桂枝、仙灵脾、仙茅、补骨脂等温肾阳。 【复习思考题】

一、胸痹的发病基础和病理因素是什么？两者之间的关系如何？ 二、如何辨别瘀血，寒凝、痰浊等证候的不同？

三、试述真心痛危候的病机、临床表现、治法、代表方。 四、胸痹的治疗原则治疗大法是什么？

五、胸痹的治标、治本的常用治法及代表方是什么？

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