病例分析(2)

用下，转变为水溶性异构体，从胆汁和尿液排出。以蓝光效果最好。光照时，患儿双眼用黑色眼罩保护，除外阴外尽量使皮肤裸露，轻者1～2 天，重者3～4 天。注意供给液体。光照副作用主要有腹泻、皮疹和发热。

2．换血治疗 换出血中胆红素，防止胆红素脑病；换出血中部分抗体和致 敏红细胞，减轻溶血；纠正贫血、电解质紊乱。本病例生后44 小时，TB 444.1 μmol/L，且其母前一胎因黄疸死亡，故已经达到换血标准。应立即进行换血疗法。本病例为ABO 溶血，采用AB 型血浆和O 型红细胞的混合血。换血量一般为患儿全血量的2 倍（约150～180ml/kg）。 3．药物治疗

(1)供给白蛋白：输血浆每次10～20ml/kg 或白蛋白1g/kg，以增加其与未结 合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生。

(2)纠正代谢性酸中毒：应用5％碳酸氢钠3～5ml/kg 提高血pH 值，以利于 未结合胆红素与白蛋白的联结。

(3)肝酶诱导剂：能增加UDPGT 的生成和肝脏摄取未结合胆红素的能力。常用 苯巴比妥每日5mg/kg，分2～3 次口服，共4～5 日。

(4)静脉用免疫球蛋白：可阻断单核－吞噬细胞系统Fc 受体，抑制溶血过程， 减少胆红素生成。用法为1g/kg，于6～8 小时内静脉滴入。 例题五 【病史摘要】

患儿，男，9月，呕吐、腹泻3 天，12小时无尿。三天前开始呕吐，非喷射 状，为胃内容物，并出现腹泻，每日15 次以上，为黄色稀水样便，量多，无腥臭味，无里急后重，尿量减少，今日患儿烦躁，12 小时无尿。

体格检查：T38.2℃，P150 次／分，R50 次／分，BP70／50mmHg，体重8.0kg。

急性病容，烦躁不安，呼吸深长，皮肤弹性差，前囟凹陷，双眼深陷，口唇干燥，两肺未闻及干湿性啰音，心率150 次／分，心音低钝，腹平软，肝肋下1.5cm，脾未触及，肠鸣音亢进，四肢凉，有花纹，脉细弱，无脑膜刺激征。 辅助检查：血常规：WBC8.6×109／L，N0.58，L0.42；大便常规：黄稀水样， 白细胞0～3 个／HP，隐血（-），大便培养：正常菌群生长；血生化：K+4.0mmol ／L，Na+135mmol／L，Cl_102 mmol／L；pH7.2；CO2CP：12mmol/L。 【诊断及鉴别诊断】 1．诊断及诊断依据

（1）诊断：小儿腹泻（重型）、重度等渗性脱水、中度酸中毒

（2）诊断依据：①6个月婴儿，急性起病；②呕吐、腹泻3 天；③皮肤弹性差，前囟凹陷，双眼深陷，四肢冷，有花纹，脉细弱提示有明显的脱水和酸中毒临床征象，并出现了周围循环衰竭；④Na+135mmol／L 提示等渗性脱水；⑤血气分析pH7.2；CO2CP：12mmol/L。提示酸中毒。 2．鉴别诊断

（1）生理性腹泻：多见于6 个月以内婴儿，除大便次数增多外，无其他症状， 食欲好，不影响生长发育，添加辅食后，大便逐渐转为正常。

（2）细菌性痢疾：常有流行病史，起病急，全身症状重，有脓血便伴里急后 重，大便细菌培养有痢疾杆菌生长。

（3）急性坏死性肠炎：具有腹痛、腹胀、便血、高热及呕吐五大症状，大便 为典型的赤豆汤样血便，明显腥臭味，隐血试验阳性。 【治疗要点】

1．纠正水电解质紊乱及酸碱失衡 该患儿须立即进行静脉补液。第一天补 液具体内容包括：

（1）扩容：用2：1 等张含钠液或1.4%的碳酸氢钠液20ml／kg，即160ml 于 30～60 分钟内快速静脉滴注。

（2）累积损失量的补充：第一天补液总量应为150ml～180ml／kg，补液种类 为1／2 张液体，可选用2∶3∶1 液，约为总量（扣除扩容液量）的1／2，在8～12 小时完成，速度为每小时8～10ml／kg。

第一天补液：扩容160ml+补充累积损失量：总量[(150～180ml/kg)×8-160]的1/2，2︰3︰1液，6～8小时输入。维持补液：余下的1/2液体，12～16小时内输入。

（3）第二天：生理需要量和继续损失量的补充：生理需要量按60ml～80 ml／kg 补充，用1／4 张溶液，继续损失量的补充按10-40ml／kg 补充，用1／3～1／2 张溶液。两量合计约为总量的余量（1／2），于12～16 小时内缓慢静脉滴注，约每小时5ml／kg 为宜。

（4）纠正酸中毒：该患儿为轻中度酸中毒，随输入混合液后，循环和肾功改 善，酸中毒可得以纠正；也可根据临床症状和血气结果，另给碱性液。 （5）补钾：输液后有尿即可开始补钾，静脉补钾的浓度不应超过0.3%，静 脉补钾的时间不应少于8 小时，补钾一般要持续4～6 天。

（6）补钙和镁：治疗过程中如出现抽搐者，可给10%葡萄糖酸钙5～10ml 加 葡萄糖稀释后静脉缓注。低镁血症者可给25%硫酸镁0.1mg／kg，深部肌肉注射，必要时重复使用。 2．药物治疗

（1）控制感染：患儿为水样便腹泻，一般不用抗生素，但由于病情较重，可 经验性选择抗生素。如确为病毒性肠炎，可使用三氮唑核苷。 （2）微生态疗法：双歧杆菌等。

（3）肠黏膜保护剂：思密达。

3．饮食治疗 患儿有呕吐可暂禁食4～6 小时。确为病毒性肠炎暂停乳类喂 养，改用豆制代乳品或去乳糖奶粉喂养。腹泻停止后给予营养丰富饮食。 4．一般治疗 加强护理，注意消毒隔离等。 例题六 【病史摘要】

患儿，男，18 个月，发热、咳嗽3 天，加重半天。三天前患儿受凉后出现发 热、咳嗽，测体温39℃，曾自服“感冒药”无效，仍高热不退。今日上午患儿出现烦躁不安、气促加重、咳嗽剧烈，即来就诊。

体格检查：T39.5℃，P180 次／分，R68 次／分，BP80／60mmHg。精神萎靡， 呼吸急促，唇周发绀，鼻翼扇动，咽充血，气管居中，吸气三凹征（+），双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及中细湿啰音，心率180 次／分，心音低钝，奔马律，无杂音。腹稍胀，肝右肋下3.5cm，质软，脾未触及，神经系统检查未见异常。辅助检查：血常规：WBC18.0×109／L，N0.64，L0.36；病原学检查：痰液培养肺炎链球菌（+）、对青霉素敏感，血培养阴性；血气分析：pH7.30，PaO275mmHg，PaCO250mmHg，BE-6mmol／L。X 线胸片：两肺散在点片状阴影，以两肺下野、心膈角居多，心影增大。 【诊断及鉴别诊断】 1．诊断及诊断依据

（1）诊断：肺炎链球菌性肺炎合并心力衰竭

（2）诊断依据：①急性起病，发热、咳嗽、呼吸困难。②烦躁，精神萎靡，唇周发绀，鼻翼扇动，吸气三凹征（+）。呼吸68 次／分，肺部固定湿啰音。心率180 次／分，有奔马律，肝脏增大，提示心力衰竭。③X 线胸片示肺部

炎性浸润；④白细胞总数增高示细菌感染；④痰液培养肺炎链球菌阳性。 2．鉴别诊断

（1）急性支气管炎：以咳嗽为主，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音， 一般无气促和发绀。

（2）肺结核：婴幼儿肺结核可急性起病，但肺部啰音常不明显，一般多 有结核病接触史，结核菌素试验阳性，肺部X 线改变明显而肺部体征较少。 （3）支气管异物：多有异物吸入、突然出现呛咳病史，结合胸部X 线可 鉴别，必要时可行支气管纤维镜检查。 【治疗要点】

1．控制感染 该患儿首选青霉素每日5～10 万u/kg，静点，用药至体温正常后5～7 天，临床症状和体征消失后3 天；青霉素过敏者选用红霉素，如用药2～3 天病情仍未好转，考虑有无并发症或青霉素耐药，可选用头孢类抗生素。 2．治疗心力衰竭

（1）洋地黄制剂：西地兰静脉注射。 （2）利尿剂：呋塞米静注或静点。

（3）血管活性药物：酚妥拉明0.3～0.5mg／（kg·d），静脉滴注。 （4）吸氧：采用鼻前庭导管给氧，如缺氧症状仍不改善者，可用面罩加 压给氧。

（5）镇静：可给氯丙嗪或地西泮等。

3．糖皮质激素 选用地塞米松0.1～0.3mg／（kg·d），静点，3～5 天。 4．对症支持治疗

（1）保持环境安静舒适，室内温湿度适宜。

（2）营养：给予营养丰富易消化的饮食，进食困难时，给予静脉补液，必要

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