大肠、肛管疾病疾病病人的护理-成人护理学-05(3)

移。

B期：癌肿穿透浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但尚能整块切除，且无淋巴结转移。

C期：癌肿侵犯肠壁全层且有淋巴结转移。其中，伴癌灶附近及系膜淋巴结转移者为C1期；伴系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治性切除者为C2期。

D期：癌肿伴有远处转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除。

4．扩散和转移方式

（1）直接浸润 直肠癌多向肠管周围及肠壁深层浸润性生长，沿纵轴扩散者较少。

（2）淋巴转移 是主要的转移途径。上段直肠癌向上沿直肠上动脉，经肠系膜下动脉根部淋巴结、沿腹主动脉旁淋巴结向上转移。下段直肠癌以向上方和侧方转移为主。齿状线周围癌肿可向上、侧、下方转移。向下方可转移至腹股沟淋巴结。

（3）血行转移 直肠癌侵入静脉后，癌细胞可经门静脉转移至肝；也可由髂静脉进入体循环转移至肺、骨和脑。

（4）种植播散 较少见。上段直肠癌偶有种植转移。

【临床表现】 早期多无明显症状，至癌肿增大并有溃疡时，方症状明显。

1．直肠刺激症状 癌肿刺激直肠产生频繁便意，致排便习惯改变，便前感肛门下坠，有里急后重排便不尽感；晚期有下腹痛。

2．粘液血便 癌肿破溃时，大便表面带血及粘液。血便是直肠癌病人最常见的症状，85%病例早期出现便血，出血量由少到多。感染时可出现脓血便。

3．肠腔狭窄症状 随肿瘤增大，肠腔变窄，粪便逐渐变细。癌肿造成肠管部分梗阻时可表现为腹部胀、痛或阵发性绞痛，肠鸣音亢进，排便困难。

4．晚期症状 癌肿侵犯前列腺、膀胱，可发生尿频、尿痛；侵犯骶前神经则发生持续性剧烈疼痛。出现肝转移时有腹水、肝肿大、黄

疸、贫血、浮肿等恶病质表现。

【辅助检查】

1．大便潜血试验 有利于早期诊断 2．直肠指检 是诊断直肠癌的主要方法

3．内镜检查 包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查

4．影像学检查

（1）X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查 对直肠癌的诊断意义不大，可用以排除结、直肠多发癌和息肉病。

（2）B超 直肠腔内超声检查能了解直肠癌的浸润深度及局部淋巴转移情况。

（3）CT检查 可了解直肠癌在盆腔内的扩散情况、肝内有无转移等。

5．CEA测定 对早期直肠癌的诊断价值不大。对判断病人预后和复发有一定作用。

6．其它检查 直肠下端癌肿较大时，女病人应作阴道双合诊检查。男性病人有泌尿系统症状时，应作膀胱镜检查，以了解癌肿浸润范围。

【处理原则】 以手术切除为主，术前术后辅以放疗和（或）化疗。

1．手术治疗

（1）直肠癌根治术 切除范围包括癌肿，足够的两端肠段、已侵犯器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。根据癌肿在直肠的位置不同，有以下几种术式：①局部切除术；②腹会阴联合直肠癌根治术（Miles 手术）；③经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）；④经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）

（2）姑息性手术 晚期直肠癌病人发生排便困难或肠梗阻时，可行乙状结肠双腔造口。

2．非手术治疗

（1）放疗和化疗 较晚期的直肠癌可先在手术前放疗，使部分不能手术的病人能因此而行根治性切除。术后放疗仅适用于晚期病人、

手术未达到根治或局部复发的病人。化疗作为根治性手术的辅助治疗可提高5年生存率，给药途径有区域动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔置管灌注给药等。

（2）局部治疗 对低位直肠癌造成肠管狭窄且不能手术者，可用电灼，液氮冷冻和激光烧灼等治疗，以改善症状。

（3）其他治疗 有基因治疗、导向治疗、免疫治疗等，但尚处于探索阶段。

第五节 结直肠癌病人的护理

【护理评估】

(一)术前评估 1．健康史

（1） 一般资料：年龄、性别、饮食习惯。

（2）家族史：有无家族性息肉，家族中有无大肠癌或其他肿瘤患者。

（3）既往史：既往是否有溃疡性结肠炎、克罗恩病、腺瘤病史或手术治疗史。

2．身体状况 了解疾病性质和手术耐受力情况。

（1）病人大便习惯改变，腹泻、便秘、大便带血、粘液和脓液的情况。腹部有无肿块、肿块大小、活动度及压痛程度。

（2）检查结果，如隐血试验、直肠指检、X线检查、B超、CT检查和内镜检查，重要脏器功能检查结果及肿瘤转移的情况。

（3）病人全身营养状况，有无消瘦、贫血。 3．心理和社会支持状况

（1）认知程度：病人和家属对疾病的认识，对手术治疗的接受程度，对结肠造口知识及手术前配合知识的了解和掌握程度。

（2）心理承受程度：病人对接受手术及手术可能导致的并发症、结肠造口带来的自我形象紊乱和生理机能改变的恐惧、焦虑程度和心理承受力。

（3）经济状况：家庭对病人手术及进一步治疗的经济承受能力。

（二）术后评估

1．康复状况

（1） 病人生命体征、伤口引流管是否通畅，引流液的色、质、量及切口愈合情况等。

（2） 病人术后有无出血、感染、吻合口瘘、造口缺血坏死或狭窄及造口周围皮炎等并发症。

2．心理和认知状况 病人术后心理适应程度，病人及家属对有关结、直肠癌的健康教育内容，包括结肠造口自理知识的掌握程度。 【护理诊断/问题】

1．焦虑 与对癌症、手术的恐惧及结肠造口影响生活、工作的忧虑有关。

2．知识缺乏 缺乏有关肠道手术的注意事项及结肠造口的护理知识。

3．自我形象紊乱 与腹部结肠造口的建立、排便方式改变有关。

4．自理能力缺陷综合症 与手术创伤、术后引流和结肠造口 有关。

5．潜在并发症：感染、吻合口瘘、出血。 【预期目标】

1．病人焦虑减轻。

2．病人掌握疾病有关知识。 3．病人能适应自我形象的变化。 4．病人自理能力提高。

5．病人术后并发症能得到预防、及时发现和处理。 【护理措施】

（一）术前护理

1．心理护理 癌肿的诊断、检查时的难堪、手术和诊治的生理、经济负担都可能令病人产生较严重的不良心理反应。若需做结肠造口时，病人承受的打击将更大，会感到自我形象受损及对生活、工作失去信心，有些病人甚至拒绝手术。

。

2．加强营养 结、直肠癌病人由于长期食欲下降、腹泻及癌肿消耗，可导致营养不良、低蛋白血症。术前应多给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易于消化的少渣饮食。必要时，少量多次输血，以纠正贫血和低蛋白血症。若病人脱水明显，注意纠正水、电解质及酸硷平衡的紊乱，以增强其对手术的耐受性。

3．肠道准备 术前清洁肠道，可以减少术中污染，防止术后腹胀和切口感染，有利吻合口愈合。

（1）传统肠道准备法：①术前3日进少渣半流质饮食，术前2日起进流质饮食；②术前3日，番泻叶6g泡茶饮用或术前2日口服泻剂硫酸镁15～20g或蓖麻油30ml，每日上午1次。手术前2日晚用1%～2%肥皂水灌肠1次，手术前1日晚清洁灌肠；③口服抗生素，抑制肠道细菌，如卡那霉素1g，每日2次，甲硝唑0.4g，每日4次；④因控制饮食及服用肠道杀菌剂，使维生素K的合成及吸收减少，需补充维生素K。

（2）全肠道灌洗法：于术前12～14小时开始口服37℃左右等渗平衡电解质液（用氯化钠、碳酸氢钠、氯化钾配制），引起容量性腹泻，以达到彻底清洗肠道目的，一般灌洗全过程约需3～4小时，灌洗液量不少于6000ml。灌洗液中也可加入抗菌药物。年迈体弱，心肾等脏器功能障碍和肠梗阻者，不宜选用。

（3）甘露醇口服肠道准备法：术前1日午餐后0.5～2小时内口服5%～10%的甘露醇1500ml左右。因甘露醇为高渗性，口服后可吸收肠壁水分，促进肠蠕动，起到有效腹泻，达到清洁肠道的效果。采用此法基本不改变病人饮食或术前2日进少渣半流质饮食。但因甘露醇在肠道内被细菌酵解，可因术中使用电刀而产生易引起爆炸的气体，应予注意；对年老体弱、心、肾功能不全者禁用。

4．阴道冲洗 女病人若肿瘤已侵犯阴道后壁，术前3日每晚需冲洗阴道。

5．手术日晨放置胃管和留置导尿管 有梗阻症状的病人应及早放置胃管，减轻腹胀。留置导尿管可维持膀胱排空，预防手术时损伤及因直肠切除后膀胱后倾或骶神经损伤所致的尿潴留。直肠癌根治术后

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