云南省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书(2)

3. 主要工作人员简况A

姓名 学历、学位 专业 执业医师资格证书编号 性别 职称 专长 联系电话 电子邮箱 出生年月 职务 1. 何时何地开始从事本项目的专业工作 2. 本项目专业培训（进修）情况 a) 时间： b) 地点： c) 指导医师： d) 操作例数： e) 参与例数： f) 其他需说明情况： 3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 4. 主要工作人员简况B

姓名 学历、学位 专业 执业医师资格 证书编号 4. 何时何地开始从事本项目的专业工作 5. 本项目专业培训（进修）情况 g) 时间： h) 地点： i) 指导医师： j) 操作例数： k) 参与例数： l) 其他需说明情况： 6. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 电子邮箱 性别 职称 专长 联系电话 出生年月 职务 5. 主要工作人员简况C

姓名 学历、学位 专业 执业医师资格 证书编号 7. 何时何地开始从事本项目的专业工作 8. 本项目专业培训（进修）情况 m) 时间： n) 地点： o) 指导医师： p) 操作例数： q) 参与例数： r) 其他需说明情况： 9. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 电子邮箱 性别 职称 专长 联系电话 出生年月 职务 三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础

独立病区 个 独立病床 张 其它场所情况（包括专用实验室等） 场 所 情 况 ①名称 ； 平方米。 ②名称 ； 平方米。 ③名称 ； 平方米。 ④名称 ； 平方米。 总面积 平方米 设 备 情 况 应有设备 必备设备 相关诊疗项目 已开展项目 开展时间 工作量 （例/年） 手术成功率（％） 备注 （存活情况） 名 称 型号及产地 台 数 综 合 技 术 情 况 四、相关辅助设施情况

工作用房 主要相关设备 手术室 参与项目相关人员（１—３人） 工作用房 设备条件（主要相关重症监护科 参与项目相关人员（１—３人） 相关实验室 工作用房 设备条件（主要相关 参与本项目例数 设备） 姓名 性别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业 年限 参与本项目例数 姓名 性别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业 年限 参与本项目例数 面积 平方米 卫生标准 类 面积 平方米 病床 张 卫生标准 类 面积 平方米 卫生标准 类 设备） 参与项目相关人员（１—３人） 姓名 性别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业年限

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