脊柱骨折分类存在的若干问题(4)

伤平面、损伤带、基于皮区图描述的感觉平面的定义、基于肌节并使用关键肌描述的运动平面的定义和运动评分、Frankel分级及不完全性损伤综合症分型[2]。ASIA标准的关键肌有10组(表5)，运动评分总分为0~100分。

目前被公认和被广泛采用的为1992年美国脊髓损伤学会（ASIA）根据Frankel分级修订的分级。

ASIA标准提出之后经过了多次修订。1989年的修订包括使用关键感觉区的概念来定义感觉平面，使用肌力分级来判断不完全性脊髓损伤的运动平面并确定Frankel分级，重新定义损伤带为感觉及运动的部分保留带(zone of partial preservation, ZPP)。1992年ASIA与国际截瘫医学会(IMOP) 合作提出了新的ASIA标准。新标准增加了通过关键感觉点检查的感觉评分，引入骶段保留（sacral sparing）的概念来定义完全性或不完全性脊髓损伤，制定了ASIA损伤分级取代原来的Frankel分级作为脊髓损伤功能能力的测试工具。感觉评分检查每侧28个关键感觉点（C2~S5，S4和S5作为一个平面）的针刺觉和轻触觉（每一点分3级，得0~2分），针刺觉和轻触觉分别评分，总分为0~112分。1996年修订了ASIA损伤分级，明确了区分运动不完全性损伤（C和D级）的关键肌的数量（表5）。

2000 年,ASIA 标准更进一步明确了运动不完全性损伤的定义,即运动不完全性损伤必须要有自主的肛门括约肌收缩,或者运动平面以下存在3 个节段以上的残留运动功能。运动不完全损伤的前提是感觉不完全损伤,即骶段存在感觉(浅感觉或深感觉) 。目前,该标准的分级

仍为5 级:

A 级为完全性损伤(骶段无任何运动及感觉功能保留) ;

B 级为不完全性损伤 (在神经损伤平面以下,包括骶段,存在感觉功能,但无任何运动功能) ;

C 级为不完全性损伤(在神经损伤平面以下有运动功能保留,一半以上的关键肌肌力< 3 级) ;

D 级为不完全性损伤 (在神经损伤平面以下有运动功能保留,至少一半的关键肌肌力≥3 级) ;

E 级为正常(感觉和运动功能正常) 。

关于神经平面的确定,标准建议左、右不同,感觉、运动不同,应分开检查和记录。感觉平面的确定主要根据双侧最低正常感觉平面,运动平面的确定主要根据3 级以上的关键肌(要求其上一关键肌肌力为5 级) 。感觉评分主要根据全身左右共28 对关键点的检查进行确定(痛觉和轻触觉分别检查,正常分别为2 分) ,正常为224分。运动评分主要根据上肢和下肢共10 对关键肌的评分,每块肌肉正常5 分,总分共100 分

Bednarczyk和Sanderson比较了ASIA损伤分级、Bracken分级和轮椅篮球测试三种分级标准，结果表明ASIA分级对完全性和不完全性损伤的鉴别能力最强。El Masry等]的研究发现，ASIA运动评分和NASCIS运动评分与传统的运动评分系统高度相关。其结论是ASIA评分和NASCIS评分在运动损伤程度和运动恢复程度评估中能够代替

传统的运动功能检查，并能将运动损伤和损伤后的恢复量化。Waters等的研究也表明ASIA评分与步行能力有很强的关联。Cohen等通过一组专业人员培训前后分级的正确率研究了ASIA l992标准的判断一致性，发现ASIA l992标准的判断一致性并不理想，对不完全性脊髓损伤的分级结果差异较大，但通过培训能够提高分级结果的正确性。 表5 ASIA损伤分级 等级 功能状况

A 完全性损伤，骶段（S4－S5）无任何运动及感觉功能保留 B 不完全性损伤，在神经平面以下，包括骶段（S4－S5）存在感觉功能，但无任何运动功能

C 不完全性损伤，在神经平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力小于3级。

D 不完全性损伤，在神经平面以下有运动功能保留，至少一半的关键肌肌力大于或等于3级。 E 正常，感觉和运动功能正常。 历史回顾：

1978 年,Bracken 等人描述了Yale 大学医学院研发的SCI 严重程度分级量表。该量表将特定肌肉的运动功能和特定皮节的感觉功能相结合,量表重点集中在完全与不完全SCI 的区分,每个皮节的感觉评分从1 分到7 分,每块肌肉的运动功能评分从1 分到5 分,且作者认为运动和感觉评分量表之间以及出入院的评分变化之间都存在很强的正相关。该量表的不足之处主要有: ①没有对膀胱和直肠功能进行评

估; ②将所有患者都根据5 分运动评价系统和7 分感觉评价系统进行评估,相对复杂; ③不利于记忆和在床边检查。

1979 年,Lucas 和Ducker 在Maryland 急诊医学研究所研制了一种急性SCI 评分系统,称之为脊髓运动指数(motor index ,MI) ,并主要基于损伤平面以下的运动功能状况,对800例SCI 患者进行了评价。评价时上肢选5 对肌肉,下肢选4 对肌肉,肌力按0～5 级记分;躯干肌有膈肌、肋间肌、肛门括约肌,按强有力、异常和瘫痪分为0～2 级。所有肌肉如果均正常,总分应为100分。为判断SCI恢复情况,按下述公式计算最初运动指数(MIi ) :MIi = MIi ( n) (最初检查肌肉运动指数总和) / n (检查肌肉总和) 。使用MI 还可以计算脊髓运动功能的恢复率( recovery ate ,RR) ,RR = (MIc - MIi) / (5 - MIi) 。此套评分系统的局限性在于: ①许多患者在最后分析时被排除了 (最后仅统计分析了800 人中的436 人) ; ②估计预后时标准误太大; ③计算方法繁琐。后来,美国脊柱损伤委员会(AmericanSpinal Injury Association ,ASIA) 根据此评分系统制定了新的运动指数。20 世纪80 年代,先后有3 个神经功能评估量表面世,但均未得到推广。

1980 年,Klose 等人报道了迈阿密大学脊髓指数量表。该量表由感觉和运动两部分组成,运动部分共44块肌肉,每块肌肉仍为5 分,总分为220 分;感觉部分检查身体两侧30 个皮节的针刺觉和震动觉。3 个物理治疗师使用该量表对10 名神经功能稳定的患者进行检查,证实

评测者之间的一致性较高。

1981 年,Chehrazi 等人报道了Yale 量表。该量表亦分为运动和感觉两部分,运动部分检查身体两侧10 对肌肉的肌力(仍为5 分制) ;感觉部分检查身体两侧的痛觉和位置觉(2 分制) ,未评估膀胱和直肠功能。

1982 年, Tator 等人提出使用Sunnybrook SCI 量表评价SCI 后的神经功能缺损情况。该量表采用10 分制评价神经功能,与Frankel 分级相比,量表对感觉缺损进行了分级,但运动部分的敏感性仍较低,3～5 级相当于Frankel C 级;6～8 级相当于Frankel D 级,而且量表同样未评价膀胱和直肠功能。

Bot sford 和Esses 引进的神经功能分级系统偏重于功能方面,主要包括运动、感觉和膀胱、直肠功能3 部分。运动方面主要检查关节屈伸肌的力量(0～5 级) ;感觉方面按10 分制(即0 分、5 分和10 分) ,共5 大类; 膀胱功能分正常和异常(共5分) 。作者使用该评分系统对曾经使用Frankel 分级评定的患者进行回顾性分析,认为新的分级系统对神经功能恢复和生活能力的改变更加敏感。

20 世纪80 年代末90 年代初,美国国家急性脊髓损伤研究 (National Acute Spinal Cord Injury Study ,NASCIS) 在研究甲基强地

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