东莞市《医师执业证书》遗失补办申请表

《医师执业证书》补办申请审核表

姓 名： 医师资格 级别： 类别：

医师资格证书编码： 医师执业证书编码：

填表时间： 年 月 日

中华人民共和国卫生部监制

《医师执业证书》遗失补办申请表

姓 名 出生日期 毕业院校 性别 民族 学历 6个月内大一寸免冠正面彩色登记相 （粘贴） 身份证号码 工作单位 通信地址 固定电话 移动电话 邮政编码 医师类别：1、临床 □ 2、口腔 □ 3、公共卫生 □ 4、中医 □ 医师级别：1、执业医师 □ 2、执业助理医师 □ 原医师执业证书编码： 遗失原因： 申请人手写签名： 年 月 日 以上内容由申请人本人亲笔如实填写 单位初审意见 县（区）级卫生行政部门审地级以上市卫生行政部 核意见： 门审核意见： 负责人签名： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：1、请在选择项后的“□”中打√； 2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写；

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