总局办公厅关于印发非煤矿山企业安全生产许可证申请书等10种文书

国家安全监管总局办公厅关于 印发非煤矿矿山企业安全生产许可证

申请书等10种文书格式的通知

安监总厅管一〔2009〕183号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局：

为进一步规范非煤矿矿山安全生产许可证的颁发管理工作，根据《安全生产许可证条例》（国务院令第397号）和《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》（国家安全监管总局令第20号），国家安全监管总局制定了非煤矿矿山企业安全生产许可证申请书、审查书等10种文书格式（见附件）。现印发给你们，请按此格式自行印制。

附件：

1?非煤矿矿山企业安全生产许可证申请书 2?非煤矿矿山企业安全生产许可证审查书 3?非煤矿矿山企业安全生产许可证延期申请书 4?非煤矿矿山企业安全生产许可证延期审查书 5?非煤矿矿山企业安全生产许可证变更申请书 6?非煤矿矿山企业安全生产许可证变更审查书

7?非煤矿矿山企业安全生产许可证申请材料补正告知书 8?非煤矿矿山企业安全生产许可证申请受理通知书 9?非煤矿矿山企业安全生产许可证申请不予受理通知书 10?不予颁发非煤矿矿山企业安全生产许可证通知书 11?有关文书填写说明

国家安全生产监督管理总局办公厅

二○○九年十二月三日

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附件1

申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期：

非煤矿矿山企业

安 全 生 产 许 可 证

申 请 书

申请单位 取证单位

联 系 人 联系电话 填写日期

国家安全生产监督管理总局制样

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填 写 说 明

一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证，由申请单位用钢笔、签字笔填写或

用计算机打印，要求字迹清楚、工整。

二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其

余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。 三、申请书表格中申请单位栏的“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记

地址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。

四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应

当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。

五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：

1． 金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、

××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采； 2． 尾矿库填写：尾矿库运行；

3． 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探； 4． 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；

5． 石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井

下作业、油建、管道储运、海油工程。

六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表

人用钢笔或签字笔签字。

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名 称 申 请 单 登记机关 位 法定代表人 安全负责人 名 称 地 址 邮政编码 主要负责人 安全负责人 从业人数 办公室电话 办公室电话 办公室电话 办公室电话 地 址 邮政编码 工商注册号 从业人数 专职安全管理人员数量 登记日期 经济类型 单位类型 移动电话 移动电话 移动电话 移动电话 专职安全管理人员数量 以下由金属非金属矿山企业填写 发证机关 采矿许可证 证 号 有 效 期 取 证 单 位 开 采 矿 种 设计服务年限 安全设施竣 工验收单位 年 月 日— 年 月 日 开 采 方 式 设计生产能力 安全设施竣工 验收批复文号 以下由地质勘探单位填写 发证机关 地质勘查 资质证书 证 号 资质范围 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 以下由采掘施工企业填写 发证机关 矿山工程施 工资质证书 证 号 资质范围 有 效 期

资质等级 年 月 日— 年 月 日 资质等级 - 5 -

以下由尾矿库单位填写 库 类 型 筑坝方式 设计库容 库 等 别 取 证 单 位 以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写 采矿许可证 （采油、采气单位填写） 有 效 期 竣工验收情况 验收单位 年 月 日— 年 月 日 发证机关 证 号 安全设施竣 工验收单位 安全设施竣工 验收批复文号 排洪方式 初期坝长 □山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型 □上游式 □下游式 □中线式 万立方米 米 安 全 度 设计总坝高 设计服务年限 初期坝高 初期坝外坡比 米 米 (采油、采气和储运单位填写) 验收批复文号 申请许可范 围 取证单位 意 见 主要负责人（签字盖章） 年 月 日 申请单位 意 见 法定代表人（签字盖章） 年 月 日

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