病理生理学简答论述题(3)

病理生理学简答论述题

尿渗透压（mOsm/kg） 尿比重 尿/血肌酐比值 甘露醇利尿效应 >400 >1.020 >40:1 佳 <350 <1.015 <10:1 差 功能性肾衰和器质性肾衰的临床表现均有少尿和无尿、高钾血症、氮质血症和代谢性酸中毒，但治疗方法截然相反，前者必须充分补液，而后者应严格限制液体进入机体的量。 56.论述慢性肾功能衰竭时的功能代谢变化（论述题）

①尿的变化：尿量由早期的多尿、夜尿转为晚期的少尿；尿比重也由早期的低渗尿转为晚期的等渗尿；尿成分也发生改变，出现蛋白尿、血尿和脓尿。

②慢性肾功能衰竭早期血中非蛋白氮升高不明显，晚期因肾单位大量破坏和GFR降低可出现氮质血症。 ③水、电解质和酸碱平衡紊乱：出现钠水潴留、低钾血症或高钾血症、高镁血症、高磷血症、低钙血症、代谢性酸中毒。

④因钠水潴留、肾素分泌增多和肾脏降压物质生成减少导致肾性高血压。

⑤因高血磷、低血钙与继发性甲状旁腺机能亢进、维生素D3活化障碍和酸中毒引起肾性骨营养不良。 ⑥有出血倾向：体内蓄积的毒性物质抑制血小板的功能。

⑦发生肾性贫血：⑴促红细胞生成素生成减少；⑵体内蓄积的毒性物质破坏红细胞、抑制骨髓造血功能和血小板功能；⑶肾毒物引起肠道对铁和蛋白等造血原料的吸收减少或利用障碍。 57.论述急性肾功能衰竭时的功能代谢变化（论述题） ①少尿型急性肾功能衰竭，分为少尿期、多尿期和恢复期

⑴少尿期：

ⅰ尿变化：少尿或无尿，低比重尿（1.010-1.020）；尿钠高（重吸收障碍）；血尿、蛋白尿、管型尿（肾小球滤过障碍，肾小管受损）

ⅱ水中毒：少尿、内生水增多、摄入水过多→体内钠水潴留、稀释性低钠血症、细胞水肿

ⅲ高钾血症：常为ARF患者少尿期致死原因，可引起心脏传导阻滞和心律失常，严重时出现心室颤动或心脏停跳

发生原因：a.尿量减少使钾随尿排出减少

b.组织损伤和分解代谢增强，使钾大量释放到细胞外液 c.酸中毒时，细胞内K+外逸

d.低钠血症，使远端小管Na+-K+交换减少 e.输入库存血或食入含钾量高的食物或药物

ⅳ代谢性酸中毒，抑制心血管系统和中枢神经系统，影响体内多种酶活性，并促进高钾血症发生

发生原因：a.GFR降低，使酸性代谢产物在体内蓄积

b.肾小管泌H+和NH3能力降低，使HCO3-重吸收减少 c.分解代谢增强，固定酸产生增多 ⅴ氮质血症：进行性加重，严重时可出现尿毒症

⑵多尿期：肾小管上皮细胞已有再生，病情趋向好转 机制：ⅰ肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复正常

ⅱ新生肾小管上皮细胞功能尚不成熟 ⅲ肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除

ⅳ代谢产物经肾小球滤出，产生渗透性利尿

早期：肾功能尚未彻底恢复，氮质血症、高钾血症、酸中毒尚存 晚期：大量水和电解质排出，易发生脱水、低钾血症、低钠血症

⑶恢复期：尿量减少并渐恢复正常，血中非蛋白氮含量下降，水、电解质和酸碱紊乱得到纠正（少尿患者可出现肾组织纤维化而转变为慢性肾功能衰竭）

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09届第一临床医学院临床2班

病理生理学简答论述题

②非少尿型急性肾功能衰竭

特点：⑴尿量不减少 ⑵尿比重低而固定，尿钠含量低 ⑶有氮质血症 ⑷病程较短，预后良好 ⑸有代谢性酸中毒

58.慢性肾功能衰竭发生多尿的机制（论述题）

①原尿流速快：GFR高，原尿生成增多，流经肾小管时流速快，肾小管来不及重吸收 ②渗透性利尿：健存肾单位滤出的原尿中溶质含量代偿性增高，产生渗透性利尿 ③尿浓缩功能降低：Cl-主动吸收减少，髓质高渗环境形成障碍 59.一划五看简易判断法(论述题)

（1）.某肺心病患者，因受凉、肺部感染而住院，血气分析如下：pH 7.33 HCO3- 36 mmol/L PaCO2 9.3 kPa(70mmHg) 该病人诊断为？

pH 7.33 ↓，[HCO3-] 36 mmol/L ↑，PaCO2 70mmHg↑ 1. PH↓ →酸中毒

2. PaCO2 ↑结合原发病（肺心病）→ 慢性呼酸 3. Δ[HCO3-]↑ = 0.35ΔPaCO2±3 = 0.35×(70-40)±3 = 10.5±3mmol/L（7.5～13.5mmol/L） 预计[HCO3-] = 24＋Δ[HCO3-] = 24＋7.5～13.5mmol/L = 31.5 ～37.5mmol/L

实测[HCO3-]=36 mmol/L在代偿预计值范围内 故判断为慢性呼吸性酸中毒

（2）.某慢性肾功能不全患者，因尿路感染而住院，血气分析如下：pH 7.32 HCO3- 10 mmol/L PaCO2 2.66 kPa(20mmHg)该病人诊断为？

pH 7.32 ↓，[HCO3- ] 10 mmol/L↓，PaCO2 20mmHg ↓ 1. PH↓ →酸中毒

2. [HCO3- ]↓结合原发病（肾功能不全）→ 代酸 3. ΔPaCO2↓=1.2Δ[HCO3- ]±2 = 1.2×(24－10) ±2= 16.8±2mmol/L（14.8～18.8mmol/L） 预计PaCO2 = 40－ΔPaCO2 = 40－14.8～18.8mmol/L= 21.2 ～25.2mmol/L

实测PaCO2 =20mmol/L低于代偿预计值范围→合并呼碱 故判断为代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒

（3）.某重度肺心病患者伴水肿应用利尿剂，血气分析如下：pH 7.43 HCO3- 38 mmol/L PaCO2 8.1 kPa(61mmHg) 血 Na+ 140 mmol/L，Cl- 74 mmol/L，K+ 3.5 mmol/L 该病人诊断为？

pH 7.43正常，[HCO3- ]38mmol/L ↑，PaCO2 61mmHg↑ 1. PH正常

2. PaCO2 ↑结合原发病（肺心病）→ 慢性呼酸 3. Δ[HCO3- ]↑ = 0.35ΔPaCO2±3 = 0.35×(61-40) ±3= 7.4±3mmol/L（4.4～10.4mmol/L） 预计[HCO3-] = 24＋Δ[HCO3-] = 24＋4.4～10.4mmol/L= 28.4 ～34.4mmol/L

实测[HCO3-]=38mmol/L超过代偿预计值范围→合并代碱

4. AG=[Na+]－( [HCO3- ]+ [Cl-] ) =140－(38+74)=28mmol/L﹥16mmol/L→AG增高型代酸 故判断为慢性呼酸＋AG增高型代酸＋代碱

（4）.某慢性肾功能不全患者，因上腹不适呕吐而住院，血气分析如下：pH 7.39 HCO3- 26.2 mmol/L PaCO2 5.9 kPa(43.8mmHg) 血Na+ 142 mmol/L，Cl- 96.5 mmol/L该病人诊断为？ pH 7.39正常，HCO3- 26.2mmol/L 正常，PaCO2 43.8mmHg正常

1. AG=[Na+]-([HCO3- ]+ [Cl-]) =142－（96.5+26.2)=19.3mmol/L﹥16mmol/L→AG增高型代酸 2.△AG=19.3-12=7.3mmol/L △[HCO3- HCO3- ] =24-26.2=-2.2mmol/L

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病理生理学简答论述题

△AG> △[HCO3- ] →合并代碱 故判断为AG增高型代酸合并代碱

（5）.某慢性肺心病患者，血气分析测定结果如下：pH 7.40 HCO3- 40 mmol/L PaCO2 8.90 kPa(67mmHg) 血Na+ 140 mmol/L Cl- 90 mmol/L该病人诊断为？ pH 7.40正常，[HCO3- ]40mmol/L ↑，PaCO2 67mmHg↑ 1. PH正常

2. PaCO2 ↑结合原发病（肺心病）→ 慢性呼酸 3. Δ[HCO3- ]↑ = 0.35ΔPaCO2±3 = 0.35×(67-40) ±3= 9.5±3mmol/L（6.5～12.5mmol/L） 预计[HCO3- ] = 24＋Δ[HCO3- ] = 24＋6.5～12.5mmol/L= 30.5 ～36.5mmol/L 实测[HCO3- ]=40 mmol/L超过代偿预计值范围→合并代碱

故判断为慢性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

（6）.某慢性肺心病患者，血气分析如下：pH 7.26 HCO3- 36.8 mmol/L PaCO2 11.4 kPa(85.8mmHg) 血Na+ 140 mmol/L，Cl- 90 mmol/L该病人诊断为? pH 7.26↓，[HCO3- ]36.8mmol/L ↑，PaCO2 85.8mmHg↑ PH↓ →酸中毒

PaCO2 ↑结合原发病（肺心病）→ 慢性呼酸 Δ[HCO3-]↑ = 0.35ΔPaCO2±3 = 0.35×(85.8-40) ±3= 16±3mmol/L（13～19mmol/L） 预计[HCO3- ] = 24＋Δ[HCO3- ] = 24＋13～19mmol/L= 37～43mmol/L

实测[HCO3- ]=36.8 mmol/L低于代偿预计值范围→合并代酸 故判断为慢性呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒

（7）.某癔病发作患者，血气分析如下：pH 7.47 HCO3- 19.3 mmol/L PaCO2 4.5 kPa(26.6mmHg)该病人诊断为？

pH 7.47↑，[HCO3- ] 19.3mmol/L ↓，PaCO2 26.6mmHg↓ PH↑ →碱中毒

PaCO2 ↓结合原发病（癔病发作）→ 急性呼碱 Δ[HCO3- ]↓= 0.2ΔPaCO2±2.5 = 0.2×(40-26.6) ±2.5= 2.7±2.5mmol/L(0.2～5.2mmol/L） 预计[HCO3- ] = 24－Δ[HCO3- ] = 24－0.2～5.2mmol/L= 18.8～23.8mmol/L

实测[HCO3- -]=19.3 mmol/L在代偿预计值范围内 故判断为急性呼吸性碱中毒

（8）.某慢性心力衰竭患者，服用利尿剂治疗数月，血气分析如下：pH 7.59 HCO3- 28 mmol/L PaCO2 3.99 kPa(30mmHg) 该病人诊断为？ pH 7.59↑ ，[HCO3- ] 28 mmol/L ↑ ，PaCO2 30mmHg ↓ 1. PH↑ →碱中毒

2. [HCO3- ]↑结合原发病（服用利尿剂数月）→ 代碱 3. ΔPaCO2↑=0.7Δ[HCO3- ]±5 = 0.7×(28－24) ±5= 2.8±5mmol/L（-2.2～7.8mmol/L） 预计PaCO2 = 40+ΔPaCO2 = 40+(-2.2～7.8mmol/L）= 37.8～47.8mmol/L

实测PaCO2 =30mmol/L低于代偿预计值范围→合并呼碱 故判断为代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒

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