9-关于调整有毒化学品进出口环境管理登记证及相关申请表格的通知(2)

申请登记代表签名 Signature of Applicant： 年 月 日 Year Month Day 环境保护部制

二、进口信息Import Specifications 1.化学名称（美国化学文摘社名）CAS Name 中文化学名Chinese 英文化学名English 2.商品名称 Trade Name 中文商品名Chinese 英文商品名English 3.其他名称 Other Names 中文其他名Chinese 英文其他名English 4.美国化学文摘社(CAS)登记号US CAS Number 5.纯度 Purity 6.杂质成分 Impurity 7.商品编码 H.S. Code 8.进口数量 Quantity for Import 9.进口用途 Usage of Import Chemicals 10.原产地国（地区） Country/Region of Origin 11.贸易方式 Terms of trade 12.国内进口单位名称 Name of Domestic Importer 13.合同号 Contract Number 三、国内进口商信息 1. 声明 我声明，本单位所填写的内容及提供的有关附带资料是完整的、真实的和正确的；保证遵守中华人民共和国环境保护法律法规、有毒化学品进出口管理规定及相关要求，并如实记录有毒化学品流向和数量信息，接受有关部门的监督检查。提供资料如有虚假，愿承担法律责任。如有下游企业，我承诺向其传递该有毒化学品的危害和风险防控措施信息、散发境外供应企业提供的有毒化学品物质信息表及符合国家标准的安全技术说明书和安全标签。 联系人必须在下面空白处用黑色或蓝色签字笔手工抄写下段中文并签名，本表才生效： “本签署人已阅读并接受本栏‘声明'的全部内容。” 联系人签名： 年 月 日 2. 单位名称 （单位公章） 3. 注册地址 4. 组织机构代码 6. 注册类型名称 8. 经营范围 5. 注册资本 □ 使用企业 □ 贸易经营企业 7. 法定代表人姓名 9. 仓储设施提供单位信息 (1) 单位名称 (2) 地址 (3) 无储存场所原 因 10. 联系人信息 (1) 姓名及职务 (3) 电话 (5) 电子邮件 所属省/自治区 /直辖市 数量 类 型 (2) 身份证号码 (4) 传真 (6) 通信地址及邮政编码 四、申请进口有毒化学品的下游企业信息 序号 下游企业名称 进口单位与 下游企业的关系 1. □进口单位代理进□使用企业 口 □贸易经营企□进口单位进口后业 分销 □其他 □进口单位代理进□使用企业 口 □贸易经营企□进口单位进口后业 分销 □其他 2. 注：可按本页格式附页。

有毒化学品进口环境管理登记证申请表填表说明

一、境外出口商信息

1.单位名称：有毒化学品境外出口商名称，按本国主管部门批准正式使用的单位

全称填写。

2.注册地址：外商的注册地址，并注明所属国家。 3.总经理姓名：外商的总经理姓名。

4.申请登记代表姓名及职务：申请单位经理级以上的正式职员，并填写其担任的职位。需提交外商的总经理签署的授权文件（授权文件应注明有效期，有效期最长一年）。

5.联系人信息

(1)姓名：本份申请的联系人姓名。若联系人不是申请登记代表，需提交申请登记代表签署的授权文件（授权文件应注明有效期，有效期最长一年）。

(2)电话：联系人的固定电话及(或)手机号码。固定电话填写格式为：区号-电话号码-分机号码。

(3)传真：填写格式为：区号-传真号码-分机号码。 (4)电子邮件：联系人的电子邮件地址。

(5)通信地址及邮政编码：联系人的详细通信地址及邮政编码，通信地址要求写明所在省、地市、县、乡以及具体街道名称和门牌号码，不能填写通信信箱号码。

6.申请日期：填写申请表的日期。

7.备注：登记证的领取方式，领取方式为邮寄或自取。

8.声明：申请登记代表仔细阅读声明内容、用黑色或蓝色签字笔手工抄写双引号内文字：?本签署人已阅读并接受本栏‘声明’的全部内容。?并签名确认。

二、进口信息

1.化学名称（美国化学文摘社名）

中文化学名：按?中国严格限制进出口的有毒化学品目录?中的名称填写。 英文化学名：按?中国严格限制进出口的有毒化学品目录?中的名称填写。 2.商品名称

中文商品名：申请进口的有毒化学品的中文商品名称，可填写进口的有毒化学品的中文注册商品名称。

英文商品名：申请进口的有毒化学品的英文商品名称，可填写进口的有毒化学品

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