2017版医疗工作制度与岗位职责(10)

人说明会诊、费用等情况，征得病人或其授权委托人同意后，由经治科室或病区主任提出，书面报医务科批准；当病人不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。

2、 院外会诊由经治（床位）医师提出，经科主任或病区负责医生同意后，由经治（床位）医师填写院外会诊邀请单，内容包括拟邀请医院、会诊科室或会诊医师姓名、会诊病人病历摘要、会诊的目的等情况，经审核后加盖医务科（节假日及夜间为总值班）公章后向被邀请医院发出会诊邀请。

3、 院外会诊应由主治医师、病区主任或科主任负责接待会诊专家，必要时可邀请分管院领导或医务科人员一起参加，指定专人记录。会诊结束后经治（床位）医师应及时按照会诊意见酌情给予相应处理，并及时与病人或其授权委托人沟通、同时将会诊意见、处理和沟通情况记录在病程录中。

五、 会诊费用的收取 科间会诊与全院疑难、危重病例会诊的会诊费用由提出邀请的科室按医院规定支付会诊费。外院专家的会诊费、差旅费等均由患方承担。

六、 质量控制与考核

1、 临床各科室要认真组织学习会诊制度，人人掌握。

2、 会诊制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。医务科将对各临床科室会诊制度的执行情况进行不定期检查，同时在病历质量检查中，加入该项检查。定期统计我院院内和申请院外会诊的情况，并根据统计和抽查情况分析，以促进持续改进。

第二十二节 多学科综合诊疗制度

为提高我院多学科会诊的质量，加强多学科会诊的管理，特在医院会诊制度下对全院多学科会诊做出以下补充规定，请各临床、医技

26

科室即日起参照执行，并在实际执行中广泛征求意见，不断总结经验，完善细节。

1、对需要多学科会诊的患者，首先科室进行相关检查，积极治疗，对效果做出评价，科室讨论后认为诊治方面还需要多学科会诊，向医务科提出申请备案，医务科根据科室提出的问题，协助组织相关科室专家进行会诊,“疑难、高危”患者必要时需邀请临床药师等一起参加会诊。

2、讨论内容包括：患者目前的诊断、治疗方案是否准确、适宜，需要进一步进行的相关检查，目前患者最需要紧急解决的问题，并发症的处理，预后分析，确定今后诊疗方案，最后讨论结果记录于病历中。

3、受邀请参加会诊的学科必须仔细阅读会诊材料，了解本次讨论内容，对诊断、临床分期、病理诊断、预后评估、治疗方案等做出判断。应尽可能派出具有副主任医师以上职称人员参加会诊。

4、组织讨论科室必须按照讨论结果意见，认真执行，书写全院多学科会诊记录，并及时将诊治情况反馈相关科室，以便评价治疗效果。

5、部分科室实行单病种多学科联合查房的，科室根据患者病情决定需要由多学科联合查房时，将患者病历资料发送至相关科室。医务科备案。相关科室专家参加查房，做好记录。查房时按照三级医师查房标准进行，查房后认真讨论，得出下一步诊疗方案。

6、受邀请学科严格按照邀请学科确定的时间、地点准时参加，对于紧急情况下发出的多学科联合会诊，按照急会诊时限要求（10分钟到达现场）。

第二十三节 患者病情评估制度（暂行）

为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和

27

患者安全，本院依据江苏省《病历书写规范（第二版）》以及国家卫计委《二级精神病医院评审标准（2016版）》《二级综合医院评审标准》的要求特制定本制度。

一、 目的和要求：

保障患者从入院到出院的全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。对患者病情评估工作应由具有执业资格的注册医师和护理人员实施。病情评估应当及时完成。

二、 评估的范围：

医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，包括入院时、手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等。

1、 门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准(精神科应按照《精神卫生法》的要求执行)。病情评估的结果，以及因为疾病可能面临的风险，必须充分告知患方，并在门诊病历中客观真实的记录，患方签字确认。

2、 对新入院患者要有首次病情评估。主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、预计的转归等做出初步的评估和诊断，参照疾病诊治指南，制定出经济、合理、有效的检查和治疗方案。具体内容必须在首次病程记录中体现。

3、 首次上级医师查房也应对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。

4、 手术病人术前、术后的病情评估。

5、 住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。 6、 应用新的诊疗技术诊疗的前后。

7、 阶段小结以及长期住院病人科室大查房时。

8、 出院前必须病情评估，包括一般患者出院前一天、自动出院的出院当天。

28

9、 特殊科室根据本科室的特点和重点病种，应当有对病情评估的具体要求。（如：精神科等）

三、 评估的记录

患者评估的结果需要记录在病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

记录文件格式：门诊患者评估（包括评估方式及结论）应直接记录于门诊病历中；住院患者评估（包括有关量表的评估）应在病程记录中体现。在病程记录中记录时应有“病情评估如下：”字样。

四、 告知要求：

所有评估结果和下一步的诊疗计划均应告知患者或委托人。 五、 注意事项：

病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

六、 督查：

各科室应将病情评估制度的执行情况作为病历质量检查的一个重点项目进行督促检查，在科室质量控制内容中体现。医务科定期对患者病情评估工作落实情况实施检查评价和考核，并将其作为各科室医疗质量和安全的评价指标，以促进此项工作的持续改进。

第二十四节 急危重患者抢救制度

1、 各临床科室、医技科室、导管室等均须按照有关规定配齐抢救药品和抢救器材。临床科室必须备有抢救车，所有抢救设备和器材应处于良好备用状态。所有抢救药品和器材有专人负责。

2、 急危重病人的抢救工作应由主治医师（或二线值班人员）组织，重大抢救应由科主任或院领导组织参加，所有参加抢救人员要听从指挥，分工协作，严肃认真。

3、 抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清

29

晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。

4、 医护人员要密切配合，对口头医嘱，护士须复述一遍，无误后方可执行。

5、 各种急救药物的安瓿、输血袋、输液空瓶等使用后要集中一处，以便查对。

6、 抢救物品使用后应及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。

7、 对新入院或病情突变的危重病人，应及时通知上级医师，必要时向科主任报告。

8、 管床（或值班）医师对病危病人的病情应随时向病人家属交代，详细介绍病情发展规律和趋势、已采取和即将采取的抢救措施、可能的转归等，以取得病人家属的理解。

9、 及时开具《病危通知单》。《病危通知单》一式三份，一份交病人家属，一份贴病案，一份在发出《病危通知单》次日报医务科。医务科做好记录，对特殊的病危病人及时下病区了解情况，必要时组织讨论、抢救。

10、 病危病人每天应有主治医师以上人员查房。主任根据需要随时查房，及时组织科内或全院相关医师进行病例讨论，制定恰当的诊治抢救方案并记录。管床（或值班）医师按江苏省卫计委《病历书写规范》要求，随时做好各种记录并注明抢救时间。

11、 病区对危重病人抢救告一段落后，将抢救结果及时报告科主任。

12、 凡急需手术治疗的危重病人，其家属或单位无人在场时，应征得医务科、总值班或院领导同意并备案后及时手术，并且尽快通知家属或其单位。有行为能力者需有病人本人签名同意后进行。

30

百度搜索“77cn”或“免费范文网”即可找到本站免费阅读全部范文。收藏本站方便下次阅读，免费范文网，提供经典小说教育文库2017版医疗工作制度与岗位职责(10)在线全文阅读。