2014年第一季度不良事件

2014年第一季度护理不良事件汇总

为发现护理过程中存在的安全隐患、保障患者安全，护理部按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2011年版）》要求，制定了非处罚性的《护理不良事件主动报告制度》，鼓励护理人员主动上报护理不良事件，大大提高了护理人员的护理不良事件报告意识和积极性，经过几个月的监管，不良事件的上报工作得到了很好的落实，现将2014年第一季度各科室主动报告护理不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，不断提高护理质量。

一、总体情况

2014年第一季度护理部共接到护理不良事件35件。药物外渗1件；跌倒2件；方法/技术错误事件2件，标本延迟4件；药物调剂分发错误事件（给药）6件，治疗错误事件（不认真查对事件）4件，违反操作流程9件，医疗器械类不良事件2件，识别患者错误2件，患者原因类3件。

不良事件类型 药物外渗 跌倒 方法/技术错误事件 1月份 2月份 3月份 合计 百分比 1 1 1 4 2 1 10 1 1 1 1 3 2 3 2 14 1 2 2 2 2 2 11 1 2 2 4 6 4 9 2 2 3 35 3% 6% 6% 11% 17% 11% 25% 6% 6% 9% 1

标本延迟 药物调剂分发错误事件 治疗错误事件（不认真查对） 违反操作流程 医疗器械类 识别患者错误 患者原因类 合计

2014年第一季度护理不良事件上报例数汇总图表1

1月份, 10, 29% 3月份, 11, 31% 2月份, 14, 40%

2014年护理不良事件上报例数汇总图表24.543.532.51月份22月份1.53月份10.50渗倒件迟件）程类误类外跌事延事对流械错因物误本误查作器者原错标错真操疗患者术发认反医别患技分不违识/法剂（方调件物事药误错疗治

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药

2014年第一季度护理不良事件上报分析汇总图表3（按事件发生原因分类）109876543210事件）程类误渗倒迟件查对流器械错物外错误本延误事原因跌作者类系列1系列2真操疗患药术标错认反医别/技发不违分方法调剂物药治疗错误事件（识患者

二、对患者健康方面的影响

按照对患者健康方面影响程度分类：隐患事件8件，未造成后果事件26件，轻度后果事件1件

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2014年护理不良事件对患者健康影响程度统计图表5

轻度后果事件，1件，3%

隐患事件, 8件, 23% 未造成后果事件, 26件, 74%

三、具体情况如下：

四、发生护理不良事件的原因

第一季度上报不良事件的类型主要集中于药物事件、标本延迟、违反操作流程、治疗错误等方面。造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时等而发生的。

1、护士责任心不强、查对制度落实不到位、不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在：注射剂量看错，执行前医生提醒，及时纠正；需要做皮试的药物未登记注射时间，注射前经核对后发现；胰岛素注射剂量错误，6u注射为0.6u；4床速尿错误静脉推入17床；周转病人医生口头医嘱抽血，护士交接不清，夜班未抽，于次班补抽；检验科收取标本遗漏，值班护士未发现；抽血剂量错误（血沉），给予二次抽血；医生将促凝管和抗凝管化验项目开至同

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一化验单上，导致血沉项目未检验；药物调剂分发错误事件主要表现在急诊输液，护士少接药，输液过程中与患者交流发现；摆药时将倍缓半片摆为一片，发药时患者询问后及时改正；护士给出院患者带药，患者自述少一盒药，护士自行赔偿；口服药分发错误，发现后及时取回；摆药时发现药物过期（阿米卡星），及时核对出；药房发放药物错误，值班护士拿回后，治疗护士配药前发现；

2、违反操作流程

个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，具体表现在：抗生素bid执行，护士提前注射；打开针盒时，外侧拉栓未打开，消毒时影响灭菌效果；未将棉签罐及时送供应室消毒；输液患者未认真巡视造成药液浪费；平车进入手术间前未消毒；紫外线照射时，无菌敷料橱门未打开；高压锅监测时未放臵灭菌包；护士未消毒，直接将针头刺入输液器的塑料管上为患者注射；于留臵针正压接头处采集血标本，导致凝血机制血标本凝血；漏登紫外线消毒时间；调床错误等。

3、巡视病房不及时，不仔细，具体表现在：冠心病患者输氧管未与湿化瓶连接；输液患者未认真巡视造成药液浪费；静脉输液渗漏，局部肿胀。

4、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。 三、预防护理不良事件发生的措施

1、加强学习专业知识，严格执行和落实各项核心制度。护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。

2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病

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