护理记录中常见问题的分析与对策

基层卫生院护理记录中常见问题的分析与对策

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【摘要】提高护士书写护理记录的质量，尽量避免护理记录不当造成的医

患纠纷。笔者对巍山县的两家基层卫生院2010年出院护理病历抽查中发现的四个方面问题进行了原因分析，并针对所存在的问题提出了解决的对策，并建议护理工作应不断提高患者满意度，体现以“以患者为中心”的服务观；不断改进护理质量；不断增强护理协作。

【关键词】护理 记录 质量 分析与对策

护理记录是护理工作的基础，也是评价护理质量的客观条件之一，是解决医患纠纷的证据，因此做好护理记录至关重要，为此我对巍山县两家基层卫生院2010年护理病历做了抽查，现将抽查情况浅析如下：

一、抽查资料与分析方法? （一）、抽查资料情况

抽取了巍山县两家基层卫生院2010年1月至12月外产科和内儿科2个临床科室每月各抽取各10份出院病历进行检查，检查结果为无缺陷护理病历91份，占抽查总数240份的38%；有缺陷护理病历149份，占抽查总数240份的62%。

（二）、方法

根据《云南省大理州医疗机构护理文件书写质量考核标准》文件精神要求，由医院护理部质量控制小组2名以上成员在每月底到病案室随机抽

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取外产科和内儿科两个临床科室各10份病历进行检查，检查内容包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录等。

（三）、抽查结果

抽查的240份病历，有缺陷护理记录149份，其中体温单缺陷34份，占缺陷护理记录总数的22.82%；医嘱单缺陷42份，占缺陷护理记录总数的28.19%；护理记录单缺陷44份，占缺陷护理记录总数的29.53%；手术护理记录缺陷29份，占缺陷护理记录总数的19.46%。

二、各项护理病案记录缺陷分析 （一）、体温单记录缺陷原因分析 1、体温单记录缺陷存在问题

（1）体温单在34℃以下栏内大小便次数未填写:大小便次数或量是反映病人24小时的排出量。是指住院前一日15:00至当日15:00时的大小便次数或量。这项缺陷排在第一位。一方面是有一部分护士不清楚指的是哪一时间段的大小便次数，当日入院的患者大小便很容易被遗漏；另一方面由于涂改、页面不洁等原因重新抄写体温记录单后大小便次数未填写。

（2）体温、脉搏、呼吸记录不全：体温、脉搏、呼吸的测量次数按照《云南省病历书写规范》的要求，新入院病人、术后三天，体温在37.5℃以上者每日测量四次，连测三天；在39℃以上者每四小时一次，且降温后体温出现空缺，体温恢复正常后每日两次。此项缺陷是由于护士交接班不清，一方面是对需要定时测量生命体征的病人未能按时间完成；另一方面护士对病人的病情观察不仔细，对发热的病人未能及时测量导致漏记录。

（3）在40-42℃相应的时间栏内填写不完善：《云南省病历书写规范》

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要求体温记录单40-42℃相应的时间栏内应填写的项目为：入院、手术、转科、分娩、请假、出院、死亡时间。这项缺陷大部分是由于出院、请假未填写。由于大部分病人是上午办理出院手续而医生又未能及时下达出院医嘱，护士在短时间内处理大量的护理文件也包括未能完善体温记录单而发生缺陷。

（4）工作疏忽、麻痹、责任心不强：比如眉栏填写不全，住院日期写错，药物过敏史未填写，入院方式、身高、体重、血压漏填、缺页等这些很简单的问题， 只要认真书写稍加留心是不应该出现缺陷的。

2、体温单记录缺陷存在原因分析

（1）护士的资历和工作量是影响体温记录单缺陷的关键：体温记录单缺陷与护士资历有关，护士资历越低缺陷发生率越高，特别是工作年限在两年以下的护士缺陷发生率较高。另一方面缺陷发生与工作量有关，上午办理出院的病历发生的缺陷较高，由于工作集中在同一时间段护士未能及时完善，而又工作人员相对不足所致。

（2）部分护士法律意识淡薄，责任心不强：《云南省病历书写规范》和《云南省医疗事故处理条例》出台后，部分护士未能认真学习、深刻领会，对体温记录单的重要性认识不够，记录时粗心大意，缺乏责任感。少部分护士对病情观察抓不住重点，未能仔细观察病情变化，发现生命体征异常。有时为了保持页面的整洁，不出现涂改、刮痕等重新抄写，很容易出现漏项、缺页，这些都是缺乏法律意识和自我保护，一旦发生了医疗纠纷将在可信度上大打折扣。

（3）医院把关不严：护理文书经过了第一关自我书写、自我控制、自

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我完善；第二关由护士长对体温记录单进行审核，对出现的问题及时改正，尽管这样还是有少量缺陷发生；第三关医院指定专职人员进行护理文书的终末质量控制分析，实行全面的质量检查，及时发现问题及时修改，并提出指导性意见，以减少病历“带病”归档。

（二）医嘱单记录缺陷原因分析 1、 医嘱单记录缺陷存在问题

（1）有些医师、护士签名不规范，部分人员签名字迹潦草难以辨认。 （2）医嘱单和医嘱执行单缺页码。 （3）医嘱不规范，剂量不清楚。 （4）取消医嘱未写日期、时间等。

（5）临时医嘱未签字或代替执行医嘱者签字现象普遍。

2、医嘱单记录缺陷存在原因分析

（1）专业知识有限：我院护理队伍以中专为主，专业知识所限已不能适应医疗事业的发展和患者的需求，尤其是新的诊疗技术的开展、医嘱的规范、《医疗事故处理条例》以及医疗服务价格收费标准的实施，对护士执行医嘱提出更高的要求。既要准确及时无误执行，又要合理合法，才能减少医疗纠纷的发生。

（2）法律意识淡薄，自我保护意识较弱。

（3）责任心不强，处理不及时。如临时医嘱“速尿20 mg，静脉推注”，开医嘱时间是20∶00 am，执行时间是21∶40 pm，病历中未见任何记录说明。

（三）、护理记录单缺陷原因分析

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1、护理记录单缺陷存在问题

（1）患者一般情况记录不全，包括患者的姓名、科别、床号、住院号、术前诊断、手术名称等记录。

（2）术中所用物品、器械、敷料、针线等情况记录不全。

（3）术中情况记录不全，包括无菌包检测、止血带使用情况 (开始时间、结束时间 )等。

2、护理记录单缺陷存在原因分析

医院护士配臵不够，护士一人做治疗，另一人记录，造成危重患者记录、观察、内容记录不全面、缺项等缺陷。部分护士法制观念淡薄，未充分认识护理病历书写的重要性，判断观察病情能力缺乏等原因，造成护理记录缺乏连续性、完整性、客观性。

（四）、手术护理记录缺陷分析

1、手术护理记录存在缺陷问题

（1）护士填写时字迹模糊，潦草，项目填写不全，记录缺乏连续性。由于工作忙碌或粗心，总结部分未填写完全，如出血量、尿量。未填完手术名称项，用物虽进行了清点，但未在清点栏认真填写，出现严重漏项现象。

（2）有涂改现象。未认识到用刮、粘、涂修改的病历为无效病历，护士缺乏一丝不苟的工作态度，不严格按照《云南省病历书写基本规范》要求，划双横线修改，就近写正确内容，并签名。

（3） 护理记录单与麻醉记录不一致。如手术开始时间、结束时间、手术名称，开始结束生命体征数值不一致。

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