病例分析儿科

儿童医院病例分析——呼吸系统病例题

病例一(易)

患儿，女，6岁，主因“咳嗽、喘息4天”入院。

患儿于入院前4天受凉后出现咳嗽，初为单声咳，逐渐呈阵发性发作，以夜间、晨起为著，有痰不易咳出，无明显发热，伴有喘息，严重时不能平卧，大汗，口周发青，说话不能连成句，予“硫酸特布他林气雾剂”雾化吸入1次后约半分钟逐渐缓解。血常规示白细胞6.0×109/L，中性细胞64.3％，淋巴细胞30.9％，血色素124g/L，血小板300×109/L，拍胸片示“两肺纹理增多、模糊”。

既往有咳喘史，曾查过敏原有羊肉、豆角、花草混合物等过敏。否认哮喘家族史。

入院查体：体温36.5℃，呼吸27次/分，脉搏125次/分， 神志清楚，精神反应稍弱，呼吸促，端坐呼吸，口周发青，唇无发绀，能对答，语不成句。呼吸运动两侧对称，叩诊呈过清音，两肺呼吸音粗，可闻及高调喘鸣音，少许痰鸣音,呼气相延长，未闻及明显细湿罗音。心音有力，律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，四肢及神经系统检查未见异常。 一、诊断 （2分）

支气管哮喘（1分）：未控制病例，重度发作（1分）

二、诊断依据 （2分）（症状：反复喘息0.5分，体征：呼气相延长，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音0.5分，支扩药治疗有效0.5分，分级分度0.5分）

根据患儿为大女孩，反复出现喘息2次，平时易患上呼吸道感染，有咳嗽症状，本次查体双肺呼吸音粗，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音，呼气相延长，院外有过敏原试验阳性及在我院曾诊断过敏性鼻炎病史，胸片未见肺部病变，支扩药治疗有效，故支气管哮喘诊断成立。患儿未规律治疗，属于未控制病例，本次发病急性发作，有喘憋、胸闷、呈端坐呼吸、大汗淋漓、语不成句，查体呼吸、心率增快，考虑哮喘为重度发作。 三、鉴别诊断（2分） （1）肺结核（0.5分）：

本患儿有咳嗽、喘息症状，家族中有结核患者，应注意支气管肺淋巴结结核肿大淋巴结压迫气道引起喘息可能。但患儿起病急，病史短，症状呈发作性，无持续，无消瘦、乏力、盗汗等结核中毒症状，卡疤阳性，PPD试验（－），胸片及肺CT未提示结核病灶存在,纵隔淋巴结未见肿大，且患儿家长结核已钙化无明显症状，故暂不考虑此病。 （2）支气管异物（0.5分）：

本患儿有咳嗽、喘息症状，应注意本病，但患儿无明确异物吸入史，无明显呛咳症状，症状呈发作性，不持续，查体无明显呼吸音不对称，影像学未见限局性气肿或不张，故不支持。 （3）心源性哮喘（0.5分）：

患儿急性发作时有胸闷症状，应考虑与本病鉴别，但患儿既往无心脏病史，无相应症状，心电图、心脏彩超未见异常，故不支持。 （4）支气管肺炎（0.5分）：

患儿此次发病以咳嗽、喘息为主，两肺可闻及喘鸣音及痰鸣音，注意本病可能，但患儿无明显发热等感染中毒症状，双肺未闻细湿罗音，胸片及肺CT未见片影，不支持。 四、辅助检查 （2分） 1．嗜酸细胞计数 0.25分 2．总IgE升高0.25分

3．肺功能示小气道阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验0.25分 4．肺CT除外肺部疾病0.25分 五、治疗原则（2分）

1．对症治疗：予爱全乐，喘乐宁雾化吸入平喘、普米克令舒超雾减轻气道炎症，沐舒坦雾化排痰治疗。必要时予甲强、氨茶碱静点治疗。（1分）

2． 症状控制后予哮喘正规治疗：舒利迭1吸，Bid吸入治疗。定期哮喘门诊随诊。（1分）

病例二（易）

患儿 女 2岁 主诉：咳喘6天，声音嘶哑2天。

入院前6天吃苹果后呛咳，次日 咳嗽加重伴喘息，发热38℃，去当地按气管炎治疗无好转，咳嗽喘息加重，来我院胸透：左肺透光增强，可见吸气纵隔向左摆动 。

查体：体温39℃，P146次/分，R 50次/分，W10公斤，SaO291-96％，神志清，精神反应差，呼吸促，吸氧下口唇微绀，三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，左下背部闻少许细湿罗音。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脏右肋缘下2cm，边锐，质软，脾未触及。

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既往体健

辅助检查： 血常规：WBC 12.8×10/L，N 78% RBC，Hb正常，CRP<8mg/L

生化全套、血沉：正常

一、病例特点1分

①幼儿期起病，病程迁延。 ②吃苹果后呛咳，其后咳嗽喘息

③查体：呼吸促，吸氧下口唇发绀，三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，左下背部闻少许细湿罗音 ④辅助检查：胸透：右肺纹理模糊、左肺透光增强，可见吸气纵隔向左摆动。 二、诊断 2分

a) b) c)

支气管异物1分 肺炎1分

支气管异物 1分

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三、诊断依据 2分

吃苹果后呛咳，其后咳嗽喘息 呼吸促，吸氧下口唇发绀，三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音。胸透：右肺纹理模糊、左肺透光增强，可见纵隔摆动。 d)

肺炎1分

发热、咳喘，左下背部闻少许细湿罗音，WBC 12.8×10/L，N 78%，考虑异物后合并细菌感染。

四、鉴别诊断1分

喘息性支气管炎：发热、咳嗽喘息呼吸促，吸氧下口唇发绀双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，WBC增高。但患儿有明显异物呛咳过程，上述表现仍应首先考虑异物吸入后继发表现 五、辅助检查 2分 1．血气分析 0.25分 2．急请五官科会诊1分 3．痰培养 0.25分 4．胸片复查0.5分 六、治疗原则 2分

1床边纤维喉镜，取气管异物1分 2.积极抗感染治疗 0.5分

3.血氧饱和度监测，视情况选择吸氧方式 0.5分

病例三(易)

患儿，男，10岁，主因“发热、咳嗽5天”收入院。

入院前5天，患儿于受凉后出现发热，体温38~39℃，服退热药后体温可暂时降至正常，并伴有咳嗽，初为单声咳，后渐加重为剧烈干咳，偶有少许白粘痰。至当地医院就诊，查白细胞 ，予头孢类抗生素口服，效果不佳，仍发热、咳嗽，今为进一步诊治来我院，拍胸片示“右下肺云絮状片影，肺炎”即收入院治疗。 自发病以来，患儿食欲欠佳，二便正常。 既往史：既往体健。

传染病接触史：无肝炎、结核等传染病接触史。

入院查体：一般情况好，神清，精神反应可，呼吸平稳，面色、口唇红润，卡疤阳性，双肺呼吸动度均匀一致，叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，右下肺呼吸音减低，未闻干湿性罗音。心、腹及神经系统查体未见异常。 一、 诊断：2分 支原体肺炎

二、 诊断依据：2分（年龄0.25分，临床特点0.5分，体征0.5分，胸片及血象特点0.5分，对头孢类抗生素治疗的反应0.25分） 患儿为学龄儿童，临床症状为发热、咳嗽，咳嗽的特点为剧烈干咳，查体一般情况好，无明显感染中毒症状，肺部查体无明显湿罗音，病变部位呼吸音减低，胸片示右下肺云絮状阴影，血象不高，头孢类抗生素治疗无效。应进一步查血支原体抗体协诊。 三、 鉴别诊断：2分

1． 细菌性肺炎：

在年长儿可见由肺炎链球菌感染引起的大叶性肺炎，一般临床感染中毒症状重，肺部听诊可闻管状呼吸音和较多的细湿罗音，胸

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片呈叶或段分布的实变影，末梢血白细胞高，中性高，CRP明显增高，可做痰培养协助诊断。 2． 病毒性肺炎：

本患儿白细胞不高，需注意病毒性肺炎的可能，但病毒性肺炎多见于婴幼儿，以咳嗽、喘憋为主要表现，影象学改变以间质较多见，与本患儿的特点不符，必要时可做相关的病毒学检测协助诊断。 3． 肺结核：

本患儿无明确结核接触史，临床无乏力、盗汗等结核中毒症状，卡疤阳性，故结核的可能性不大，可进一步做PPD试验，并据抗生素对肺部病变的疗效鉴别。

四、 辅助检查：2分

支原体抗体（1分）

其它，如血沉、CRP、痰培养、PPD（1分） 五、 治疗原则：2分

抗感染治疗：大环内酯类抗生素，如阿齐霉素常用（1.5分） 对症止咳治疗（0.5分）

病例四(易)

患儿，男，3个月

主因“咳嗽4天，喘息2天”入院。

入院前4天，患儿因接触感冒患者后出现流涕、单声咳，无发热、无明显喘息，至当地医院诊断为“支气管炎”，予口服消炎药物2天，症状无明显缓解，于入院前2天，患儿咳嗽逐渐加重，并出现喘息，为进一步诊治来我院，查血常规示白细胞6.2×109/L，中性40%，胸片示“双肺纹理粗多，少许肺气肿征象”，收入院治疗。

自发病以来，患儿精神反应稍差，大小便正常。

个人史：第一胎第一产，足月顺产，生后无窒息。无湿疹史。 发育状况：2月抬头，智力体力发育同正常同龄儿。 家族史：无哮喘等家族病史。

传染病接触史：否认肝炎、结核等传染病接触史。

查体：精神反应稍差，呼吸急促，三凹征阳性，口周稍发绀，双肺呼吸音粗，可闻呼气相喘鸣音，偶可闻痰鸣音。 一、 诊断：2分

毛细支气管炎 二、 诊断依据：2分

3个月的小婴幼儿（0.5分），冬季急性起病，流涕咳嗽后很快出现喘息（0.5分），查体三凹征阳性，双肺可闻呼气相喘鸣音（0.5分），胸片可见少许气肿（0.5分）。 三、 鉴别诊断：2分

1． 先天性气道发育畸形：0.5分

患儿起病早，以喘息为主要表现，需注意有无先天性气道发育畸形如气管、支气管狭窄和软化等，若病程迁延、反复，可行纤维支气管镜协诊。 2． 婴幼儿哮喘：0.5分

婴儿的第一次喘息发作，多数是毛细支气管炎，如有多次喘息发作，家族有变态反应史，患儿本人有特应性体质，则有婴幼儿哮喘的可能。目前尚不能诊断。 3. 粟粒型肺结核：1分

有时可呈发作性喘憋，但一般有结核接触史、结核病症状、结核菌素试验阳性及X线所见，本患儿无结核接触史及症状，胸片不

符合，基本可除外。进一步做PPD试验协诊。

四、辅助检查：2分（各1分）

1. 呼吸道病毒抗原检测（取呼吸道分泌物） 2. 动脉血气分析 五、治疗原则：2分

以对症治疗为主。

增加空气的湿度：可用超声雾化，雾化后吸痰。（0.5分） 给予支气管扩张剂雾化，以扩张气道。（0.5分）

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注意水、电解质的补充。（0.5分）

监测病情，必要时可给予强心及CPAP或气管插管治疗。（0.5分）

病例五(易)

患儿男，1岁，主因间断发热伴咳嗽3个月于2006年5月20日入院。

现病史：5个月前无明显诱因出现发热，体温37.9℃，伴咳嗽，无咳痰及喘息，当地医院给予输液治疗1周，热退咳止，4个月前再次出现发热，体温38.℃，偶咳，多汗，当地拍胸片提示“肺炎”，给予抗炎治疗10余天，症状无好转，3个月前当地PPD 10×10mm, 胸片提示右上肺实变，诊为“肺结核”，给予抗结核治疗（具体用药不详）1个月，10天前再次发热，复查胸片较前无好转，为进一步诊断来我院，发病以来患儿精神饮食尚可，大小便正常。

既往史：1个月前曾患“麻疹”，否认结核接触史，未接种卡介苗。

查体：精神可，呼吸平稳，卡疤（－），浅表淋巴结不大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心律整，心音有力，未闻及杂音，腹平软，肝肋下2cm,质软，边锐，脾未触及。 辅助检查：

血常规：WBC 9.8×10／L，N48％，L52％，Hb118g/L

肺CT：右肺上叶和中叶外侧段可见大片实变致密影，腔静脉后和支气管旁可见多发肿大淋巴结，部分钙化。 参考答案（10分）

一、诊断（2分）：原发性肺结核

二、诊断依据（2分）：小婴儿，慢性起病，以间断低热，咳嗽，多汗为主要表现（0.5分），一般抗感染治疗效果不好，肺部体征不明显，而胸部X线表现重（0.5分），未接种卡界苗，PPD2＋（0.5分），肺CT右上叶和中叶外侧段可见大片实变致密影，腔静脉后和支气管旁可见多发肿大淋巴结，部分钙化（0.5分），故考虑原发性肺结核诊断成立。 三、鉴别诊断（2分）

1. 各种肺炎（1分）：包括细菌性肺炎和真菌性肺炎，鉴别要点：慢性病程，一般抗感染治疗无明显效果，呼吸道症状和肺部体征不明显，

而胸部x线表现明显，与一般细菌性肺炎不同，进一步做痰培养协诊；真菌性肺炎往往有易感因素如长期使用激素和广谱抗生素，或有免疫缺陷病等，查体往往有鹅口疮，肺CT纵隔淋巴结可有肿大，但少有钙化，本患儿与此不符合，进一步做痰真菌培养协诊。 2. 支气管异物（0.5分） 本患儿无异物吸入史和呛咳史，胸片未见肺不张和肺气肿，考虑异物可能性不大，可进一步行纤维支气管镜

除外。

3. 恶性淋巴瘤（0.5分）：本患儿肺CT提示纵隔多发淋巴结肿大，故应除外恶性淋巴瘤，但患儿浅表淋巴结不大，纵隔淋巴结肿大部分

有钙化，以及肺内病变与淋巴瘤肺转移也不符合。 四、进一步检查（2分）：

1．结核菌检查：连续3次痰或清晨抽取胃液抗酸染色找结核菌和结核杆菌培养（1分）。 2．重复PPD试验（0.5分） 3.纤维支气管镜检查。（0.5分） 四、 治疗原则（2分）

1、一般治疗：营养，支持，预防感染1分 2、抗结核：常用方案2HRZ／4HR 1分

2HRZ方案0.5分：H异烟肼10mg/kg.d，R利福平10mg/kg.d，Z吡嗪酰胺20-40/kg.d，疗程2月， 4HR方案0.5分：H异烟肼10mg/kg.d，R利福平10mg/kg.d 疗程4月

病例六 (中)

题干：患儿，女，10岁，主因发热、头痛11天，呕吐6天，嗜睡2天入院。

11天前无明显诱因出现发热，体温39.5℃，同时有头痛，精神差，食欲下降。 6天前出现呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，1－2次／日， 2天前出现嗜睡，颈后痛，当地医院行头颅CT未见异常，半天前出现双眼发直，四肢无力。 既往史：既往体健，其同学中有 “肺结核”患者。

查体：体温38.5℃，血压：120／80mmHg，神志不清，呼吸平稳，皮肤未见皮疹，左上臂卡疤（＋），左眼睑下垂，两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，颈抵抗（＋），两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心律整，心音有力，腹平软，肝脾不大，右侧上下肢肌力Ⅲ级，右膝腱反射减弱，双克氏征（＋），巴氏征（＋）。

血常规：WBC 9.6×10／L，N 75%，L25％，Hb 127g/L，CRP＜8mg/L

脑脊液：WBC 40×10／L，其中多核5×10／L，单核35×10／L Glu 2.12mmol/L, Pro 2064mg/L,Cl 109mg/L PPD:12×12mm

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一、诊断（2分）：结核性脑膜炎 二、诊断依据（2分）：

学龄女孩，急性起病，以发热、头痛、呕吐、意识障碍为主要表现（0.5分），查体神志不清，左眼睑下垂，两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，右侧上下肢肌力Ⅲ级，右膝腱反射减弱，颈抵抗（＋）双克氏征（＋），巴氏征（＋）（0.5分），脑脊液异常（0.5分），故考虑中枢神经系统感染诊断成立。结合有结核接触史，PPD（2＋），脑脊液细胞数轻度升高，以单核为主，糖和氯化物降低，蛋白明显升高，故考虑结核性脑膜炎可能性大（0.5分）。 三、鉴别诊断（2分，以下各0.5分）：

1. 病毒性脑炎：学龄女孩，急性起病，血常规白细胞和CRP不高，脑脊液细胞数轻度升高，以单核为主，故应考虑病脑可能，但病脑很少出现颅神经受累，脑脊液蛋白升高很少超过1g/L，糖和氯化物一般正常，可进一步查血和脑脊液的病毒抗体协诊。

2.化脓性脑膜炎：化脑起病更急，婴幼儿多见，血常规白细胞和CRP明显升高，脑脊液细胞数明显升高，以中性为主，本患儿与此不符合，进一步看脑脊液细菌涂片和培养结果协诊。

3.新型隐球菌脑膜炎：一般起病缓慢，病程长，以进行行颅压高为主要表现，视力障碍和视乳头水肿常见，脑脊液可类似结脑改变，脑脊液墨针染色可找到新型隐球菌。

4.脑肿瘤：一般无发热，少有抽搐、昏迷，脑脊液改变轻微，脑CT异常。 四、进一步检查（2分）

1. 脑脊液的病原学检查（1分）：涂片进行抗酸染色找结核菌，结核杆菌培养进一步确诊，同时进行革兰氏染色、墨汁染色以及细菌和真

菌培养，脑脊液的病毒抗体除外其他病原引起的脑膜炎。 2. 血生化（0.5分） 3. 胸片（0.5分）

五、治疗原则（2分，以下各0.5分）

1. 抗结核：异烟肼10mg/kg、利福平10mg/kg、吡嗪酰胺20-40mg/kg三联抗痨。 2. 降颅压：20％甘露醇0.5－1g/kg, 4-6小时一次。 3. 激素：强的松1－2mg/kg，足量4－6周。

4. 对症治疗：鼻饲喂养，退热，维持水电解质的平衡。

病例七（中）

患儿男，1岁4月，主因“间断发热、咳嗽15天，发憋5天”

患儿于入院前15天无明显诱因出现咳嗽，为阵发性单咳，有痰不易咳出，伴发热，体温最高达39℃以上，在当地门诊输液3天（具体用药不详），咳嗽好转，但仍间断发热，无明显气喘及呼吸困难，入院前5天出现发憋，呼吸困难，到当地县医院就诊，查血常规白细胞偏高，给予静脉输液治疗，无明显好转，遂于当晚转至上级医院，入院后查胸片示右侧肺炎，胸膜炎，CT示右侧胸腔积液，行胸穿1次，抽出黄绿色脓性胸水30ml，化验示：“细胞数65000×106/L，多核96％，单核4％。总蛋白定量68g/L，李凡他试验（＋），乳酸脱氢酶405 IU/L”。先后给予“更昔洛韦，阿奇霉素，青霉素，菌必治，舒普深，地塞米松”静点，患儿发憋有所好转，但仍间断发热，轻咳，为进一步诊治，今来我院就诊，查血常规白细胞24.2×109/L，中性75.7％，淋巴21.1％，红细胞4.14×1012/L，血色素104g/L，血小板457×109/L， CRP158mg/L，给予吸氧，罗氏芬1g静点后，以“胸腔积液”收入院。

患儿自发病以来精神稍弱，食欲差，无盗汗、消瘦、乏力，大小便正常。 既往史：体健。 传染病接触史：无 家族史：无

入院查体：体温38.8℃，呼吸40次/分，心率140次/分，神清，精神反应欠佳，发育营养可，全身皮肤无皮疹，左上臂卡疤（＋），浅表淋巴结未扪及肿大，无鼻扇及口周发青，无三凹征，咽充血，右侧胸廓塌陷，呼吸动度较左侧弱，右侧叩诊呈浊音，左侧叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，右侧呼吸音减低，未闻及明显干湿罗音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下1.5cm，脾不大，肠鸣音5次/分，四肢肌张力正常，病理反射未引出。 一、诊断（2分）

1．右侧肺炎（1分）

2．化脓性胸膜炎（脓胸）（1分） 二、诊断依据：

1．右侧肺炎：

根据患儿起病急，病史短，间断发热、咳嗽，查体双肺呼吸音粗，右侧呼吸音低，胸片示右侧肺炎，故右侧肺炎诊断成立。结合患儿

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