监理资料整理要求及填写范例(5)

放线依据： 放线简图： 检查结论： □同意 □重新放样 具体意见： 施工单位 参加监理（建设）单位 人员签字 技术负责人 测量负责人 复测人 放线人 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位和城建档案馆各保存一份。

沉 降 观 测 记 录

表C4 编号： 工程名称 水准点所在位置 观测日期 水准点编号 水准点高度 测量仪器 年 月

日 仪器检定日期 自 年 月 日 至 年 月 日 观测点布置简图： 观测点 编 号 观测日期 荷载累加情况描述 实测标高 本期沉降总沉降量 （m） 量（mm） （mm） 仪器型号 仪器检定 日 期 观测单位名称 技术负责人 审 核 人 施 测 人 观测单位印章 本表由测量单位提供，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

建筑物垂直度、标高测量记录

表C5 编号： 工程名称 施工阶段 观测日期 观测说明（附观测示意图）： 垂直度测量（全高） 观测部位 结论： 实测偏差（mm） 标高测量（全高） 观测部位 实测偏差（mm） 经检查符合《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204—2002）的允许垂直度偏差值以内和标高偏差值以内。 签字栏 监理（建设）单位 专业技术负责人 专职质检员 施测人 施工单位

中 间 检 查 交 接 记 录

表D1-4 编号： 工程名称 交接部位 交验日期 年 月 日 交 接 简 要 说 明 交接内容： 检查***（移交单位）施工的给水、排水管道各甩口坐标、标高是否正确；给水系统的试压情况；排水系统的闭水试验情况；排水系统的临时通水试验情况；各甩口的临时封堵情况；各管道、甩口的完整性等。 检查结果： 经双方检查，1～5层给水、排水各甩口坐标、标高正确，符合设计要求；给水系统试压合格；排水系统畅通，无渗漏，符合施工质量验收规范要求：各甩口齐全无遗漏、封堵良好；地漏位置和标高正确。 双方同意移交，由***（接收单位）接收并进行成品保护，可以进行卫生间地面、墙面、吊顶装饰工序施工。 见证单位意见： 移交单位及检查单位检查结果情况属实，该项工程正常移交。 遗 留 问 题 签 字 栏 交接单位 接受单位 见证单位 混 凝 土 施 工 记 录

表D2-4 编号 工程名称 浇筑部位及 结构名称 水泥品种及 标号 混凝土 强度等级 拌合方法 养护情况 气温 施工单位 混凝土数量（m3） 当班完成量（m3） 捣固方法 施工日期 拆模日期 年 月 日 年 月 日 混凝土配合比（混凝土配合比设计报告单编号） 水泥 外加剂名称及数量 砂 石 水 外掺混合材料名称及用料 材 料 每盘数量 每立方米数量 试块数量、编号及试验结果 试 压 结 果（MPa） 试 块 留置组数 试压报告编号 龄期 同条件养护 （拆模） 同条件养护 （结构实体检验） 标准养护 备注： 施工过程中，无异常情况发生。 技术负责人 试验员 施工员

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