合GB50319-2013第2.0.8 条的规定。
2、项目风险管理失控。建设单位未按要求开展安评、环评、职评、消防建审，施工前双方签订的HSE合同、施工单位编制的《施工组织设计》中，均未对施工过程中存在的风险进行系统辨识和阐述，没有有效识别并落实风险防控措施，没有组织对施工人员开展入场前的安全教育培训和施工前的安全技术交底。施工过程中，安全部门没有开展定期安全监督，专业部门也没有履行直线责任，定期对施工现场进行专项安全检查。管道试压过程中，从试压方案的编制到试压作业的实施，均未能有效识别存在的风险，采取有针对性的防范措施。采气一厂没有落实油田公司升级管理要求，对高风险作业没有进行排查，对施工作业没有进行升级审批，没有向上级部门进行备案。
3、现场监管不到位。建设单位没有将试压作业列为高风险作业进行管理，没有按照许可作业程序进行现场监管。项目监理机构在建设单位未批准监理规划和监理实施细的情况下开展监理工作；编制的监理实施细则中，未将焊接工艺评定、焊接工艺规程设置在质量控制点中，不符合中国石油天然气集团公司工程建设项目质量管理规定》第二十六条的规定；现场施焊的焊工未经上岗考试，不符合GB50540-2009第7.1.6条的规定；在施工单位焊接工艺评定、焊接规程未审查通过、焊工未考试的情况下，对仍在进行的焊接作业未及时纠正，没有及时下发停工令，不符合中国石油天然气集团公司工程建设项目质量管理规定》第三十五条的规定。
建设单位对施工单位不按设计文件要求，以清洁水为试压介
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质进行试压作业，而是违规实施了以氮气为试压介质的试压作业，而未采取有效防范措施的行为未进行有效制止。
四、纠正预防措施
（一）全面加强项目施工组织源头管理。油田公司要严格项目直线管理，落实专业安全管理职责，油田公司QHSE分委会要研究项目施工管理可控的管理模式。重点项目必须设立项目管理机构，确保人员配置到位、履职到位。严格设计审查、施工图审查、承包商准入和施工作业前安全准入审查，特别要核实现场的管理人员及施工人员身份是否符合投标文件要求。在招标文件要明确项目风险，并落实到项目总体部署、施工组织设计及监理规划中。
（二）全面加强项目风险管理。任何项目必须在招标前进行风险识别，落实各级业务部门风险管控的主体责任，施工作业过程中要进行动态风险辨识并落实管控措施，项目管理必须实行风险分级防控，必须严格执行作业许可制度管理，安全监督部门要对业务风险管控情况进行监督。入场前必须对施工作业人员进行培训、评估，施工作业前必须进行安全技术交底。在节假日、特殊敏感时段施工作业必须升级管理，落实升级管控措施，实施备案管理。
（三）全面加强现场监管。建设单位要每月对其项目管理机构履职情况、承包商施工管理情况进行专项检查，基层单位严格执行属地管理办法。监理单位配备满足工程实际需求、具有专业资质的监理工程师，制定切实可行的监理规划及监理细则，根据进度及风险情况，主动做好日常监督，建设单位对监理履职情况
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进行监督。没有经过油田公司安全培训的监理人员不能独立承担项目监理工作。油田公司安全监督中心要对各单位监督机构履职情况进行监督。
事故调查组 2017年10月19日
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