心律失常(2)

图：窦性心动过速

③窦性心动过速的治疗： * 病因治疗。

* 无明确病因可查，可使用β受体阻滞剂。

* 不适当性窦性心动过速：使用β受体阻滞剂效果不佳时可以选用射频消融治疗。

（2）房性心动过速 ① 病因和症状：

* 多伴发于器质性心脏病：如冠心病、肺心病； * 洋地黄中毒时更易出现；

* 也可发生于没有器质性心脏病证据的患者。

* 多数表现为阵发性，少数为持续性，最长可持续数年。 ②房性心动过速心电图特征：需ECG ③房性心动过速的治疗：

* 洋地黄中毒引起时应首先停用洋地黄；

* III类抗心律失常药如胺碘酮可以控制绝大部分房速； * I、II类抗心律失常药对房速疗效不佳； * 射频消融治疗房速的成功率在80%以上。

（3）阵发性室上性心动过速：

房室结折返性室上速和房室折返性室上速最为常见，房性心动过速也不少见。 ① 病因和发病机制:

阵发性室上性心动过速多发生于正常人。为折返机制引起。 房室结折返性心动过速发生的基础为房室结双径路，心房和心室都不是折返环的必要组成成分。

图：房室结内双径路与房室结折返性心动过速

房室结折返性心动过速 发生的基础为 房室旁路 。在有房室旁路的患者，心房、房室结、希氏束、心室、房室旁路就构成了首尾相连的折返环路。

图：房室旁路与房室折返性心动过速 房室旁路有两种类型，一种具有前传功能，平时心电图表现为预激综合征（Preexcitation Syndrome）。另一种只有逆传功能，没有前传功能的旁路被称为隐匿性旁路（Concealed Bypath Tract，CBT），不表现为预激综合征。

房室旁路参与的心动过速有两种类型：

顺传型是常见类型，占99%以上，逆传型是少见类型，不到 1%。（图：预激综合征顺传型的心动过速）

② 症状：心悸特点为突发突止，持续时间长或心率过快时可出现胸痛、头晕、晕厥等症状。

③ 阵发性室上性心动过速的心电图特点：

图：室上性心动过速

④ 阵发性室上性心动过速的治疗：: 1）急性发作期

刺激迷走神经；

静脉使用抗心律失常药物治疗，首选维拉帕米，普罗帕同静推，，其次可选用胺碘酮静脉应用、腺苷静推。

电治疗（血流动力学不稳定者尽快施行同步电复律，能量为100-200J。） 食道调搏超速抑制。 2）缓解期

射频导管消融：射频消融治疗室上速是根治性的，成功率在98%以上，安全性大，所以是首选的治疗方法。

（4）室性心动过速 : ① 病因及发病机制：

1）见于任何器质性心脏病，冠心病、心肌病最容易发生。 2）特发性室速（无器质性心脏病）。

室速绝大多数为折返性，少数为自律性升高。 ② 分类：

根据QRS形态分类：

1）单形性室速：室速的QRS形态均一； 2）多形性：室速的QRS有两种以上形态。 根据QRS持续时间分类：

1）持续性室速：室速时患者发生晕厥或持续时间≥30秒； 2）非持续性室速：室速持续时间＜30秒，患者未发生晕厥。 结合QRS形态和持续时间则有以下分类：

单形持续性、单形非持续性、多形持续性、多形非持续性四种类型。

③ 阵发性室速的心电图 和临床表现：阵发性心悸、胸闷、头晕、晕厥等症状。突发突止，可反复发作，持续时间有长有短。症状的轻重与有无器质性心脏病有关；

图：阵发性室速的心电图

④ 宽QRS心动过速的鉴别诊断： 常见的宽QRS心动过速： * 室速；

* 室上速或房颤伴差异传导；

* 经房室旁路前传的室上速或房颤。

图：预激综合征伴心房纤颤

宽QRS心动过速：如果在心动过速发作的心电图中明确存在房室分离或窦性夺获，那么可以肯定是室速；心动过速QRS规整，发作后容易出现血压下降甚至晕厥，室速的可能性大。心动过速节律明显不规整时，房颤的可能性大。如果患者曾经有窄QRS心动过速的病史和心电图记录，宽QRS心动过速的频率快于窄QRS，则室上速伴差异传导的可能性大。窦性心律有预激综合征，心动过速时QRS与预激综合征的形态一致，则经旁路前传的室上速可能性大。体表心电图不能明确鉴别者需进行心内电生理检查。 ⑤ 室速的治疗：:

1）首先要祛除病因，如可能引起室速的急性心肌缺血、炎症、电解质紊乱、心力衰竭以及可能致心律失常的药物。 2）室速发作的终止：

* 静脉用胺碘酮、利多卡因或普罗帕酮。

* 血流动力学不稳定或发生晕厥者立即行同步电击复律，能量为100-200J。 * 宽QRS心动过速，如一时鉴别不清，宜按室速处理。 3）长期治疗：

* 特发性室速首选射频消融。

* 口服药物预防发作，首选III类抗心律失常药，特别是有心功能不全的患者要首选胺碘酮。

* 药物不能有效预防复发或发生过心脏骤停的幸存者应该安置ICD。

一般来说，自然发生的持续性室速和多形性室速预后不良，需积极治疗。电生理检查时诱发出单形持续性室速多能代表临床实际情况。

知识点：窦性心动过速、房性心动过速、阵发性室上性心动过速

室性心动过速、持续性室速、非持续性室速的概念、宽QRS心动过速

第二节 常见心律失常 3.颤动与扑动

（1）心房颤动（Atrial Fibrillation，AF）

① 心房颤动心电图表现：没有P波，代之以f波，f波节律不匀齐，频率400-600次/分，RR间期不等、振幅也不相同。

图：心房颤动心电图

图：房颤左室肥厚 图：房颤快速心室率 ②分类：

1）阵发性房颤（Paroxysmal）：可自行终止； 2）持续性房颤（Persistent）：不能自行终止但经人为干预可以终止； 3）永久性房颤（Permanent）：采取任何治疗措施都不能终止。

③ 病因：

1）诱发或影响因素：如缺氧、急性心肌缺血或炎症、饮酒、甲亢、胆囊疾病等。 2）可发生于任何心脏病患者。

3）特发性房颤（无器质性心脏病证据）。

④ 房颤的临床表现及危害：

症状：心悸不适、胸闷等；血栓栓塞。

体检：心律绝对不齐，S1强弱不等，脉短绌（脉率少于心率）。 房颤的危害：

1）心功能不全：心房丧失排血功能，引起心输出量下降（10-30%）， 快速心率加重心脏负担，长时间的持续房颤导致心功能不全；

2）血栓及栓塞：房颤时心房电冲动400-600次/分心房不能有效收缩，心房内血流缓慢、淤滞形成血栓，血栓脱落引起栓塞；血栓形成多发生在左心房，引起体动脉栓塞如脑栓塞。

⑤ 治疗：

1）祛除诱发或影响因素； 2）复律治疗：

* 电复律：见效快、成功率高，有经验者可以做为首选方法。同步，电击能量为100-360J。

* 药物复律：常用Ia 、IC及III类抗心律失常药。有研究表明胺碘酮疗效优于普罗帕酮和索他洛尔。有器质性心脏病、心功能不全的患者首选胺碘酮；没有器质性心脏病

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