安徽省实施《医院感染管理办法》细则(2)

1、负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应监测，督促医务人员严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等相关规定，定期检查并通报全院合理用药和抗菌药物使用情况；

2、开展合理用药培训，提供抗菌药物使用信息，对不合理用药及时提出改进意见；

3、负责消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备。每季度接受医院感染管理部门的监督检查；

4、指导医务人员正确掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置和贮存方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等。医院自配消毒药剂时应严格按照操作程序准确配置，对配制的浓度、配置日期、有效期等进行登记，以备查验。

（四）检验科：

1、负责开展医院感染微生物的常规监测工作；

2、负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，每季度进行总结分析，向有关部门报告，并向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果；

3、按时完成全省细菌耐药监测中心布置的监测任务；

4、正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物；

5、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。 （五）设备管理部门：

1、根据医院感染管理委员会关于购置消毒灭菌器械（含一次性使用无菌医疗器械、器具）的审定意见，全院统一、集中采购。按照国家有关规定进行采购索证、进货时质量验收，严把验证准入和质量关，并指定专人妥善保管、建立登记帐册。每季度接受医院感染管理部门的监督检查；

2、临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用并留取样本送验。设备管理部门应及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理；

3、负责对临床使用的大型消毒器械定期进行维护、保养（可参照说明书），并记录备查。 （六）总务后勤管理部门：

1、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，需与医院感染管理部门共同审评建筑设计方案；

2、负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作。每月自查并定期接受医院感染管理部门的督查；

3、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”； 4、对洗衣房的工作进行监督管理，做到洁污分开、物流顺行通过，专车、专线运输，不得在病房、走廊等处清点污衣、被服等；

5、加强营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

（七）临床科室医院感染管理小组（在科室主任领导下，由护士长及本科兼职监控医师、护士参与组成）：

1、根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位；

2、凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；

3、发现医院感染病例时，需及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感

染病例报卡”上报医院感染管理部门；出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感染管理部门进行调查，妥善救治患者；

4、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告；

5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施；

6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求； 7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训； 8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管； 第十三条 医务人员在医院感染管理中履行以下职责：

（一）贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。

（二）遵照《抗菌药物临床应用指导原则》和本省《实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。 （三）掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时留送标本进行病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治患者。发现医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理部门，并协助调查；属于法定传染病的，按《传染病防治法》规定上报，做好相关消毒隔离工作。

（四）遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。 （五）参加预防和控制医院感染知识培训。 （六）做好病人、陪客及探视人员的管理工作。

第十四条 各级卫生行政部门成立医院感染预防与控制专家组，成员由医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。

（一）省医院感染预防与控制专家组主要职责是：

1、宣传贯彻国家有关医院感染预防与控制的政策法规和规章制度，结合本省实际开展相关策略研究，提供咨询意见；

2、研究起草本省有关医院感染预防与控制的落实措施与要求； 3、对全省医院感染预防与控制工作进行业务指导；

4、对全省医院感染发生情况及危险因素进行调查、分析；参与省内重大医院感染事件的调查和业务指导；

5、完成省级卫生行政部门交办的其他工作。

（二）各市、县医院感染预防与控制专家组负责指导本地区医院感染预防与控制的技术性工作。

第十五条 省卫生行政部门成立医院感染质量控制中心,组建全省医院感染监控网和细菌耐药性监控网，承担相关指令性工作任务。

(一) 省医院感染质量控制中心挂靠安徽医科大学第一附属医院，主要承担以下任务：

1、制定全省医院感染监控网和细菌耐药性监控网建设与发展规划以及年度工作计划，并组织实施；

2、组织开展监控网常规监测工作，统一监测内容和方法。按季度汇总、评估各单位报送的监测资料及其相关管理信息，定期发布全省医院感染监控信息；

3、按月汇总、评估监控网单位报送的细菌耐药性监测资料，集中开展年度质量控制月细菌耐药性检测和药敏试验研究，掌握全省细菌分布、变迁动态情况，筛选稳定高敏的抗菌药物，上报省卫生行政部门，并及时反馈全省，指导临床合理用药；

4、负责对各网络单位进行业务指导，发展横向联系，结合本省实际，组织开展医院感染目标性监测、技能培训和各类学术活动；

5、随时掌握并密切关注各监控网单位医院感染发病情况与管理动态，分析评估医院感染危险因素和控制措施，及时进行反馈指导，将结果上报省卫生行政部门；

6、负责承担全省医院感染专职人员岗位培训，建立专业人员培训制度，对成绩合格者颁发岗位培训证书。

（二）全省医院感染监控网和细菌耐药性监控网合并运行，各监控网单位主要承担以下任务：

1、统一开展全省医院感染全面综合性监测，每季度汇总分析、评估和上报监测资料。加强对监测资料的利用，结合本院实际，有效预防和控制医院感染；

2、统一开展细菌耐药性监测和药敏试验，每月汇总分析、评估和上报监测资料，掌握细菌分布、变迁动态变化，指导临床合理用药；

3、进行年度集中质量控制月细菌耐药性检测工作时，务必按照特定的标本保存条件、运送方式和时间要求，指定专人送达。依据全省细菌药物敏感性调查结果，结合本院实际，指导临床合理用药；

4、积极开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定，也可由监控网统一部署开展。每项目标应有监测计划和阶段评估，实施有记录，监测有结果，结题时有总结报告。监测时限不宜过短； 5、建立完善医院感染监测资料的计算机管理；

6、充分发挥示范带动作用，完成卫生行政部门交办的其他工作。

第三章 预防与控制

第十六条 医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防和控制工作。

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