吉林卧牛石小学鞭炮厂重大爆炸事故
关于农安县靠山镇卧牛石小学鞭炮厂“10·18”重大爆炸事故的处理决定
长春市人民政府:
2001年10月18日12时30分,长春市农安县靠山镇卧牛石小学鞭炮厂在组装烟花时发生爆炸事故,造成9人死亡,1人失踪,1人重伤,10人轻伤,直接经济损失约100万元。根据国务院《企业职工伤亡事故报告和处理规定》和《吉林省重大安全事故行政责任追究办法》,按照省政府领导的指示,由省、市有关部门迅速组成了“10·18”重大爆炸事故调查组,经过现场勘察、调查取证和分析研究,事故调查组已将事故经过、原因和有关责任人的责任查清,并提出了调查报告。这是一起重大火药爆炸事故,事故的直接原因是:由于工人在装填烟花药饼时操作不当,导致药饼受到摩擦与冲击而引发爆炸。按照事故调查报告中的责任分析,经2001年12月14日省安委会第二次全体会议讨论通过,并经省政府同意,对事故有关责任人员做出如下处理决定:
李忠江、申志刚,卧牛石小学鞭炮厂大组花工作间操作工,在组装烟花过程中操作不当,导致药饼受到摩擦与冲击而引发爆炸。对“10·18”重大爆炸事故的发生负有直接责任,鉴于此2人已在事故中死亡或失踪,故不再予以追究。
姚维芳,卧牛石小学鞭炮厂厂长、法定代表人,是该厂安全生产第一责任人,对该厂安全生产管理上存在严重漏洞,且严重违反《烟花爆竹工厂设计安全规范》、《烟花爆竹劳动安全技术规程》,导致“10·18”重大爆炸事故的发生负有主要责任,建议司法机关依法追究其刑事责任。
姚希涛,卧牛石小学鞭炮厂分管生产和安全的副厂长,对该厂安全生产管理上存在严重漏洞,且严重违反《烟花爆竹工厂设计安全规范》、《烟花爆竹劳动安全技术规程》,导致“10·18”重大爆炸事故的发生负有主要责任,建议司法机关依法追究其刑事责任。
刘日恒,靠山镇卧牛石小学(现卧牛石希望小学)校长,应姚维芳之请,为其在《企业法人申请开业登记注册书》上加盖“农安县靠山乡卧牛石学校”的印章,并出面为其找到和农安县校办工业公司领导较熟悉的靠山镇中心学校原副校长一起到农安县校办工业公司,为鞭炮厂办理了重新注册登记手续,使该鞭炮厂以校办集体企业的名义得以注册登记。刘既允许该企业以校办企业挂靠本校,又不对其安全生产进行监督管理,对“10·18”重大爆炸事故的发生负有重要责任,给予行政撤职处分。
郑琦,农安县校办工业公司副经理,分管校办企业安全生产工作,对校办企业不认真履行安全生产监督管理职责和公司内部管理混乱,不按规定程序审批校办企业负有领导责任,对“10·18”重大爆炸事故的发生负有重要责任,给予行政降级处分。 李振华,农安县校办工业公司经理,对校办企业不认真履行安全生产监督管理职责和公司内部管理混乱,不按规定程序审批校办企业负有领导责任,对“10·18”重大爆炸事故的发生负有重要责任,给予行政降级处分。
姜希龙,农安县教育局局长,对所属校办工业公司在安全生产监督管理和内部管理上存在的问题负领导责任,对“10·18”重大爆炸事故的发生负有领导责任,给予行政记大过处分。
胡亚民,农安县副县长,分管全县教育工作,对县教育局所属校办工业公司在安全生产监督管理和内部管理上存在的问题负领导责任,对“10·18”重大爆炸事故的
发生负有领导责任,给予行政记过处分。
姜向阳,农安县靠山镇乡企委办公室主任,负责乡镇企业安全生产工作,是镇里确定的卧牛石小学鞭炮厂安全包保责任人,虽多次到该厂进行安全生产检查,但抓落实不够,对“10·18”重大爆炸事故的发生负有一定责任,给予行政记过处分。
孙有名,农安县靠山镇党委副书记,分管全镇安全生产工作,对全镇烟花爆竹安全生产工作虽有布置和检查,但抓落实不够,对“10·18”重大爆炸事故的发生负有一定责任,建议由其所在的党组织给予党内警告处分。
李子新,农安县委副书记,原任农安县常务副县长,分管全县安全生产和公安工作,虽于2001年9月20日后不再分管安全生产,但对全县安全生产和烟花爆竹安全专项整治工作落实不到位,对防范“10·18”重大爆炸事故的发生仍负有领导责任,建议给予党内警告处分。
王天戈,农安县副县长,2001年9月21日接手分管全县安全生产工作,对防范“10·18”重大爆炸事故的发生负有一定领导责任,但考虑到其分管这项工作前后只有不到一个月的时间,故责成其向上级领导做出深刻检查。
对以上事故责任者的处理由长春市人民政府按干部管理权限负责监督和落实,并将落实情况报省安全生产委员会办公室备案。
这起事故暴露了农安县烟花爆竹安全生产专项整治工作不到位,安全生产管理工作存在严重漏洞,因此责成农安县委、县政府向省安全生产委员会做出深刻检查。同时要求你们从“10·18”重大爆炸事故中深刻吸取教训,督促农安县认真落实调查报告中提出的各项防范措施,并要在全县认真进行安全整改,切实加强管理,堵塞漏洞,防止发生各类事故,实现安全生产。
附件:关于农安县靠山镇卧牛石小学鞭炮厂“10·18”重大爆炸事故调查处理意见的报告
吉林省经济贸易委员会 2001年12月24日
关于农安县靠山镇卧牛石小学鞭炮厂“10·18”重大爆炸事故调查处理意见的报告
10月18日12时30分,长春市农安县靠山镇卧牛石小学鞭炮厂在组装烟花时发生爆炸事故,造成9人死亡,1人失踪,1人重伤,10人轻伤,直接经济损失约100万元。 事故发生后,根据省政府领导指示,省、市有关部门迅速赶赴现场,组成“10·18”重大爆炸事故调查组,对事故情况展开调查,经过勘察现场、调查取证和分析研究,已将事故经过,原因和有关责任人的责任查清,并在此基础上提出了处理意见,现将有关情况报告如下:
一、基本情况
1.事故单位:农安县靠山镇卧牛石小学鞭炮厂 2.经济类型:集体企业
3.主管部门:农安县教育局校办工业公司 4.事故时间:2001年10月18日12时30分
5.事故地点:农安县靠山镇烧锅营子村卧牛石小学鞭炮厂院内 6.事故类别:火药爆炸 7.事故性质:责任事故
8.事故程度:重大死亡事故
9.伤亡情况:9人死亡,1人失踪,1人重伤,10人轻伤 10.直接经济损失:100万元左右
二、企业概况及沿革
卧牛石小学鞭炮厂位于靠山镇东北10km的烧锅营子村(卧牛石小学在该厂西北5km的卧牛石村),厂区占地1.5万m2,有3座成品库,2座原料库,7栋生产厂房。该厂具有长春市公安局核发的《爆炸物品生产许可证》、《爆炸物品储存许可证》、《爆炸物品销售许可证》,农安县工商局核发的营业执照,农安县劳动局核发的《劳动年检合格证》和农安县就业服务局核发的《企业用工合格证》,农安县税务局核发的《税务登记证》,生产经营手续完备。
该厂于1984年11月经农安县工商局核准登记,企业注册名称为靠山乡卧牛石学校鞭炮厂,经济性质为集体企业,企业法定代表人宋清臣,主管部门为农安县校办工业公司。1985年11月30日,该企业在县工商局年检时,将企业法定代表人变更为姚维芳,企业主管部门及经济性质未变。此后直至1992年,该企业年检登记表“企业主管部门意见”一栏中一直由农安县校办工业公司和农安县教育局签署意见和盖章。 1993年9月18日,为贯彻农安县教育局、税务局联合下发的《关于对全县校办产业重新界定及重新登记的通知》,农安县校办工业公司印发了《关于贯彻落实教税两局对(全县校办产业重新界定及重新登记的通知>的通知》,其中规定:“校办产业的重新界定,登记工作,是由教育局、税务局组成的核查领导小组人员逐个对校办企业进行审核。对确属校办企业,由教税两局签发‘吉林省校办产业界定证书’。确属假校办企业的,由校办工业公司函告工商部门,并责令企业到工商部门重新办登记手续,不再享受校办产业的政策待遇”。根据上述有关文件精神,农安县校办企业界定领导小组经审核认定59家企业为校办企业,同时对不符合规定的16家企业予以注销,但在认定和注销的校办企业名单中均没有卧牛石小学鞭炮厂。1993年后,县工商局办理企业年检时,不再要求企业主管部门签署意见和盖章。 2001年6月,省工商局下发了《关于认真做好安全生产集中专项整治工作的通知》,根据文件精神,农安县工商局要求卧牛石小学鞭炮厂重新进行注册登记。为此姚维芳多次找到靠山镇有关领导,要求该镇为其出据相关手续未果。姚遂通过卧牛石希望小学(即原卧牛石小学)校长刘日恒,由刘在姚的《企业法人申请开业登记注册书》上加盖了“农安县靠山乡卧牛石学校”的印章,并出面为其找到和农安县校办工业公司领导较熟悉的靠山镇中心校一退休副校长,于8月30日一同到县校办工业公司,由校办工业公司在该企业的《企业法人申请开业登记注册书》和任命姚维芳为厂长的《任命书》上签字、盖章,并出具了农安县教育局校办工业公司《关于同意成立“农安县靠山镇卧牛石学校鞭炮厂”的批复》(农校企字[4]号),使该企业于2001年9月11日在农安县工商局重新注册登记,办理了营业执照。
三、事故经过
10月18日,卧牛石小学鞭炮厂继续组织烟花爆竹生产,厂里安排19名工人在厂
区中部由四间相连工房组成的过格车间中分别进行打隔、组装烟花和包装成品等工序。当天东侧大打隔工房有3名工人(王国平、王树玲、王艳华)过大格,隔壁大组花工房东侧有2名工人(申志刚、李忠江)组装大小烟花和新产品金利来礼花,另有3名女工(季冬梅、王敏、刘海威)在工房西侧工作台上进行成品包装,相邻的小组花工房有5名工人(王孝海、刘春艳、姜丽娜、孙亚梅、刘贺),西侧小打隔工房有6名工人(王雪、杨树宝、于乐、刘红艳、王翠、江红辉)在其中工作。12时30分,位于厂房中部的大组花工房突然发生爆炸,整栋厂房被全部摧毁,爆炸引燃的烟花四处飞落,使得该厂房南侧40m的插引、编鞭工房,北侧40m的半成品库房(原系切纸卷筒车间),西侧55m的成品库等相继起火,与此同时,厂区内各工房的工人迅速避险,到12时50分,由于火势蔓延使得3座成品库相继发生爆炸。接到报告后,当地政府迅速组织相关人员赶赴现场扑救。消防官兵对存放在原料库中的近一吨硝酸钡进行了安全处理。经过扑救,至当日17时现场得到控制,这次爆炸事故共炸毁、烧毁六栋25间厂房。
经事故调查组现场勘察和调查认定,首次爆炸发生在大组花间装填礼花弹和药饼的工位上,爆心位于该工作间紧靠东墙的地面,并在此处形成了一个深1m、半径1.25m的锥体形爆坑。爆炸造成大打隔工作间中1人死亡(王国平),1人受伤(王树玲);大组花工作间中4人死亡(李忠江、季冬梅、王敏、刘海威)、1人失踪(申志刚);小组花工作间中4人死亡(王孝海、刘春艳、姜丽娜、孙亚梅),1人受伤(刘贺),小打隔工作间中6人全部受伤(王雪、杨树宝、于乐、刘红艳、王翠、江红辉);厂区内有3人受伤(陈桂华、王洪海、王晓丽)。
四、原因分析
事故调查组经过认真细致的现场勘察、调查取证、模拟测量和技术分析后,一致认为:
事故的直接原因:大组花工作间内装填烟花药饼的工人操作不当,导致药饼受到摩擦与冲击而引发爆炸。 事故的间接原因:
1.该厂擅自将组装烟花这一危险工序和打隔等无药工序布置在一栋工房内,严重违反国家有关烟花爆竹生产工房布置的规定。
2.工人超量领取药饼和药球,致使工位上停滞药量过多,严重违反国家《烟花爆竹劳动安全技术规程》(GBll625—89)有关产品制作过程中领药、停滞药量的规定。 3.工房内人员超员,严重违反国家《烟花爆竹劳动安全技术规程》(GBll625—89)有关组合烟花和装药工房内定员的规定。
4.该厂安全管理存在严重漏洞、劳动组织不合理。在岗工人既没受过专门的烟花爆竹生产安全技术培训,厂内也没有岗位安全技术操作规程可以遵循,并且在烟花爆竹这种易燃易爆产品的生产过程中,在劳动报酬上实行计件工资,促使工人加班加点。 5.该厂对上级有关部门组织的安全生产检查中多次提出的领药量过多的事故隐患整改不力。
6.校办工业公司内部管理混乱,不按规定程序办事,对校办企业审查、管理不严,对校办企业的安全生产管理工作不到位。全县安全生产专项整治,特别是烟花爆竹安全专项整治工作没有完全落实。
7.该县有关执法部门今年以来尽管多次对该厂进行安全检查,也多次发现和指出了该厂存在的领药量过多等问题,并要求该厂限期整改,但对此问题可能导致的严重
后果认识不足,对整改情况缺乏检查。
事故的主要原因:擅自将组装烟花这一危险工序和打隔等无药工序布置在一栋工房内,改变生产厂房布置,超量领取药球和药饼,工位上停滞药量过多,工房内人员超员,岗位工人安全技术素质低,没有岗位安全技术操作规程可以遵循,劳动组织不合理是发生这起重大责任事故的主要原因。
五、责任分析及处理意见
(1)李忠江、申志刚,卧牛石小学鞭炮厂大组花工作间操作工,在组装烟花过程中操作不当,导致药饼受到摩擦与冲击而引发爆炸。对“10·18”重大爆炸事故的发生负有直接责任,鉴于此二人已在事故中死亡或失踪,故不再予以追究。
(2)姚维芳,卧牛石小学鞭炮厂厂长、法定代表人,是该厂安全生产第一责任人,对该厂安全生产管理上存在严重漏洞,且严重违反《烟花爆竹工厂设计安全规范》、《烟花爆竹劳动安全技术规程》,导致“10·18”重大爆炸事故的发生负有主要责任,建议司法机关依法追究其刑事责任。
(3)姚希涛,卧牛石小学鞭炮厂分管生产和安全的副厂长,对该厂安全生产管理上存在严重漏洞,且严重违反《烟花爆竹工厂设计安全规范》、《烟花爆竹劳动安全技术规程》,导致“10·18”重大爆炸事故的发生负有主要责任,建议司法机关依法追究其刑事责任。 (4)刘日恒,靠山镇卧牛石小学(现卧牛石希望小学)校长,应姚维芳之请,为其在《企业法人申请开业登记注册书》上加盖“农安县靠山乡卧牛石学校”的印章,并出面为其找到和农安县校办工业公司领导较熟悉的靠山镇中心学校原副校长一起到农安县校办工业公司,为鞭炮厂办理了重新注册登记手续,使该鞭炮厂以校办集体企业的名义得以注册登记。刘既允许该企业以校办企业挂靠本校,又不对其安全生产进行监督管理,对“10·18”重大爆炸事故的发生负有重要责任,建议给予行政撤职处分。
(5)郑琦,农安县校办工业公司副经理,分管校办企业安全生产工作,对校办企业不认真履行安全生产监督管理职责和公司内部管理混乱,不按规定程序审批校办企业负有领导责任,对“10·18”重大爆炸事故的发生负有重要责任,建议给予行政降级处分。
(6)李振华,农安县校办工业公司经理,对校办企业不认真履行安全生产监督管理职责和公司内部管理混乱,不按规定程序审批校办企业负有领导责任,对“10·18”重大爆炸事故的发生负有重要责任,建议给予行政降级处分。
(7)姜希龙,农安县教育局局长,对所属校办工业公司在安全生产监督管理和内部管理上存在的问题负领导责任,对“10·18”重大爆炸事故的发生负有领导责任,建议给予行政记大过处分。
(8)胡亚民,农安县副县长,分管全县教育工作,对县教育局所属校办工业公司在安全生产监督管理和内部管理上存在的问题负领导责任,对“10·18”重大爆炸事故的发生负有领导责任,建议给予行政记过处分。
(9)姜向阳,农安县靠山镇乡企委办公室主任,负责乡镇企业安全生产工作,是镇里确定的卧牛石小学鞭炮厂安全包保责任人,虽多次到该厂进行安全生产检查,但抓落实不够,对“10·18”重大爆炸事故的发生负有一定责任,建议给予行政记过处分。 (10)孙有名,农安县靠山镇党委副书记,分管全镇安全生产工作,对全镇烟花爆竹安全生产工作虽有布置和检查,但抓落实不够,对“10·18”重大爆炸事故的发生负
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