病历（案）管理与持续改进（条款）(2)

4.23.4.1 有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。 【C】 1.有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。（ ） 2.病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。（ ） 3.病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。（ ） 4.有病历书写的相关培训与训练计划。（ ） 资料目录： 病历书写规范培训记录 【C】 1.有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。（ ） 2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。（ ） 3.临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。（ ） 4.职能（医务处、护理部等）部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。（ ） 5.院、科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。（ ） 资料目录： 1.医院病案质量管理委员会成立文件及人员资质 2.病历质量监控评价标准，医师知晓率的考核。 2.科室病案质量检查记录 3.主管部门病案质量检查记录及通报记录（简讯） 【B】 符合“C”，并 有实施培训与训练的完整记录、考核资料。（ ） 资料目录： 病历书写规范培训及考核记录 【B】 符合“C”，并 1.医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。（ ） 2.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。（ ） 资料目录： 1.医院、科室病案质控医师设置 2.病历质量检查及分析评价记录 【A】 符合“B”，并 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。（ ） 资料目录： 新进人员病历书写培训及考核记录 【A】 符合“B”，并 院、科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。（ ） 资料目录： 病案质控的数量及结果统计 4.23.4.2 有病历质量控制与评价组织。 附件：“住院病历质量监控评价表” 4.23.5采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 ，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（★重点） 4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★） 【C】 1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。（ ） 2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。（ ） 3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。（ ） 资料目录： 1.出院病案若干，查疾病分类编码 2.查疾病分类编码员资质 3.查疾病分类培训计划 【B】 符合“C”，并 1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。（ ） 2.病案室（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。（ ） 资料目录： 查病案室定期进行编码正确率检查记录 【A】 符合“B”，并 1.编码员编码准确性不断提高。（ ） 2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。（ ） 3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 资料目录： 1.查病案室定期进行编码正确率检查记录 2.考核医生对国际疾病分类与手术操作分类的知晓 4.23.5.2 建立出院病案信息的查询系统。 【C】 【B】 【A】 1.有出院病案信息的查询系统。（ ） 符合“C”，并 符合“B”，并 2.病案首页内容完整、准确。（ ） 1.查询系统资料完整、功能完善。 能提供3至5年完整病案首页信息。3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年（1）根据病案首页内容的任意项目，（ ） 以上完整信息。（ ） 单一条件查询住院患者的病案信息。资料目录： 资料目录： （ ） 现场检查病案管理系统 现场检查病案管理系统 （2）根据病案首页内容的两个或两 个以上的项目，复合查询住院的病案 信息。（ ） 2.能提供3年内的完整病历首页信息。（ ） 资料目录： 现场检查病案管理系统 【C】 【B】 4.23.5.3 有制度和程1.医院对 “住院病历首页”各项信息的定义符合“《卫生部关于符合“C”，并 序保障“住修订住院病案首页的通知》卫医政发〔2011〕84号”要求。（ ） 1.医院将“住院病历首页”各项信息院病历首2.对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定的填写质量作住院病历质控考核的页”各项信义（ ） 组成部分（ ） 息填写、录3.由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录入正确、可靠2.医院对临床科室与医师、对住院处入正确、可（ ） 均纳入考核（ ） 靠） 4.“住院病历首页”各项信息的正确率≥90%（ ） 3.病历质量控制与评价组织有评价，资料目录： 记录其存在问题与缺陷（ ） 4.“住院病历首页”各项信息的正确 率≥95%（ ） 资料目录：

4.23.6严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者隐私的泄露。 【A】 符合“B”，并 1.职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效评价（ ） 2.“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%（ ） 资料目录： 4.23.6.1 有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。 【C】 1.有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。（ ） 2.病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其代理人，公安机关，检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。（ ） 3.依照法律、法规和规章为患者及其代理人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。（ ） 4.有回避与保护患者隐私的规范与措施。（ ） 5.有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。（ ） 资料目录： 病案服务管理制度与流程 【B】 符合“C”，并 病案服务能力不低于当年出院的病案人数。（ ） 资料目录： 提供病案服务统计数据 【A】 符合“B”，并 职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。（ ） 资料目录： 1.职能部门对病案服务监管记录 4.23.7推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。 4.23.7.1 医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》。 （可选，卫生【C】 1.有电子病历系统建设方案与计划。（ ） 2.在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。（ ） 3.有具体措施、有信息需求分析文件。（ ） 4.建立电子病历系统。（ ） 资料目录： 1.电子病历系统建设方案与计划 2.部门的协调机制 3.电子病历实施情况，需求分析文件。 【B】 符合“C”，并 电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》要求。（ ） 资料目录： 1.电子病历系统 【A】 符合“B”，并 有基于电子病历的临床信息系统（CIS），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。（ ） 资料目录： 电子病历质控记录 部/或省卫生4.电子病历系统 行政部门电 子病历试点单位为必选） 4.23.7.2 由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。

【C】 1.对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。（ ） 2.对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。（ ） 3.病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，存档。（ ） 资料目录： 1.文字处理软件编辑、打印的病历文档的管理规定 【B】 符合“C”，并 计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》，按照病历管理要求进行质量控制。（ ） 资料目录： 1.计算机打印病历的的质量控制记录 【A】 符合“B”，并 有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。（ ） 资料目录： 职能部门的督查记录

百度搜索“77cn”或“免费范文网”即可找到本站免费阅读全部范文。收藏本站方便下次阅读，免费范文网，提供经典小说综合文库病历（案）管理与持续改进（条款）(2)在线全文阅读。