癌痛规范化治疗示范病房评价表(适用于三级医院)

四川省癌痛治疗质量控制标准（2015版）

受检科室： 医院名称： （单位盖章）

指标名称 适用范围 考核内容 标准分 考核方法 评分标准 得分 开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上 查执业许可证、医院开科时间不得少于最低标准，每少1 10分 有关文件并现场查看 查医院有关文件并科总床位数不得少于最低标准，每少1 张床扣1分（二级医院：每少1 张床扣1.5分） 年诊疗人次每少50例次扣1分(二级医院：每少50例次扣2分) 查医院统计报表 年开展癌痛诊治每少10例扣1分(二级医院：每少50例次扣3分) 《三级综合医院评瘤专科医院评审标准》中肿瘤科技术标每少开展专业重点科室一项技术扣 现场查看 查医院统计报表 年扣2分 一、病房科室基本标准（100分） 肿瘤科 床位数>30张（二级医院：床位数>20张） 10分 年收治中晚期肿瘤患者800例次以上（二级医院：400例次） 独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治200例或1500例次以上(二级医院：年开展20分 癌痛诊治150例或900例次以上) 达到三级、二级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省（区、市）三级、二级20分 医院中处于领先地位 20分 审标准》和《三级肿4分 准并现场查看 每年能够培养5名以上具有癌痛诊疗能力的医师，6名以上具有癌痛护理能力的护士 20分 查带培医师、护士记工作未落实、 无带培记录不得分， 录及有关资料 每缺一人扣1 分 二级医院：具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力 查执业许可证、医院开科时间不得少于最低标准，每少开展疼痛科临床诊疗工作2年以上 每年开展癌痛治疗150例或1000例次以上，或每年收治癌痛患者50例以上（二级疼痛科 医院：年开展癌痛诊治80例或500例次以上) 查带培医师、护士记工作未落实、 无带培记录不得分， 具有每年培训3名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗护士的能力 40分 录及有关资料 每缺一人扣3 分 二级医院：具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力 40分 20分 有关文件并现场查看 查医院统计报表 年开展癌痛诊治每少10例扣5分 半年扣2.5分

内容 二、医院对癌痛治疗项目 1.组织机构 标准及检查方法 （1） 院领导高度重视癌痛规范化治疗的临床实践活动 （2） 成立由创建科室、药剂科、护理部、麻醉科等相关科室负责人、专家组成的癌痛规范治疗质量控4分 分值 考核方法 查医院文件或通知，医院开展癌痛治疗质控活动的目的和意义、参加评分标准 工作记录缺一项扣1 分，记录不完整、执行不规范扣0.5 分 得分 监管情况(40分) 制领导小组 （3） 建立良好的协调机制 （4） 医务部、护理部定期组织对癌痛治疗开展情况进行检查,及时发现问题并整改，并有记录 4分 人员及相关资料 查医院协调机制的运查职能部门检查的工作记录 查医院有关文件；并现8分 场抽问职能部门和辅助查工作记录 查医务、护理部日常质质控体系未落实、无记录不得分，考核措施、落实记录缺一项扣1 分，记录不完整、执行不规范扣0.5 分 查医院总体计划及职能4分 部门的检查记录、会议记录 4分 查医院评价前准备第1-12项资料 查记录或签到表；现场12分 抽问1名项目小组人员和2名科室医务人员 专项培训未落实、 无记录不得分，每缺一项扣2分，每项有开 展但不规范扣1分；现场抽背未掌握不得分，回答不全酌情扣实施计划未落实、无记录不得分，缺一项记录扣1 分，记录不完整、执行不规范扣0.5 分 控标准 协调机制未落实、无记录不得分，记录不完整、执行不规范扣0.5 分 每缺一项扣3 分；每项有开展但不规范扣1 分；抽背未掌握 行、会议、讨论等记录；分，检查、整改记录缺一项扣1 （1） 项目小组制订了本院具体科室癌痛治疗流程及工作管理制度 2.制度建立 （3） 癌痛治疗质量控制相关制度纳入医院医疗质量管理体系，有考核的具体措施，有落实记录 （1） 医院有控制癌痛质量控制的实施计划 3.管理评估 （2） 定期检查癌痛治疗情况、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等并记录 （3） 积极配合各级评审工作 （1） 项目小组人员学习过癌痛规范治疗相关文件 4.人员参与 （2） 项目小组人员熟悉癌痛规范肿瘤方案及相关要求 （3） 相关科室医务人员接受过癌痛相关的学习培训 （4） 科室医务人员熟悉癌痛规范治疗方案及相关要求 4分 （2） 各项制度知晓度高，工作落实到位，记录完善 科室的管理人员各1名，不得分，回答不全酌情扣分 分 （1） 以科室主任为组长，成立癌痛治疗质量控制小组，设置专门的医护人员负责癌痛评估与治疗工作 （2） 疼痛医师熟练掌握相关文件，熟练掌握全面疼痛评估方法，能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作 1.组织三、科室癌痛规范治疗落实情况（290分） （4） 建立医护人员定期培训制度 （5） 至少接受一次癌痛规范化治疗培训 （6） 印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册 （1） 建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，完成率≥2.疼痛评估 95%，记录完善 （2） 对癌痛患者动态评估率≥90%，动态评估疼痛，记录用药种类及剂量滴定规范，记录疼痛程度及病情变化规范 （3） 病程记录体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理护理记录3病程、护理记录每缺一项扣112分 查在架病历、 查在架和归档病历各324分 份 8分 管理 （3） 疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，8分 并做好癌痛患者的宣教工作 查培训制度、记录和继教证明材料 查医护人员手册 查阅在架病历、有关资16分 料 随机抽查在架病历 12分 8分 查科室工作记录 随机抽查在架病历 工作记录缺一项扣2 分，记录不完整、执行不规范扣1分 医师不能熟练掌握相关文件、不能独立开展疼痛评估或治疗工作一项扣3 分，记录不完整、执行不规范扣1 分 护师不能熟练掌握相关文件、流程或宣教工作一项扣2 分，记录不完整、执行不规范扣1 分 培训制度、培训记录缺一项扣2 分，记录不完整、执行不规范扣1 分 4分 培训手册缺、配备不达标一项扣1分，执行不规范扣0.5 分 动态评估机制、疼痛评估完成率不达标缺一项扣5分，执行不 规范扣2分 动态评估率不达标扣8分，病程记录不完善、执行不规范扣2分 单 份 现场查看 查随访记录 查在架病历3份 分，每项有开展但不规范扣0.5分 床旁未落实不得分，开展不规范酌情扣分 随访率不达标扣4分，随访记录 不完整、执行不规范扣2 分 知情同意制度、告知癌痛治疗目的、风险、注意事项缺一项扣2 分，记录不完整、执行不规范扣1分 （4） 病床旁有疼痛评分表 （5） 病房出院后疼痛患者随访记录，出院1周内随访率≥70%； （1） 落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项等 4分 8分 12分 （2） 根据WHO三阶梯止痛原则开展癌痛治疗 （3） 疼痛药物治疗以口服给药作为主要给药途径 3.疼痛规范化治疗 （4） 根据WHO三阶梯止痛原则，按阶梯给药，因病施治，及时有效镇痛,治疗有效率≥75% 抽问医师2名、查在架病有开展每缺一项扣2分；现场抽20分 历5份 背未掌握扣5分，回答不全酌情 扣分 抽问护士2名，查在架病按阶梯给药、因病施治、治疗24分 历3份 有效率不达标一项扣4分，执行 不规范扣2分；现场抽背未掌握扣5分，回答不全酌情扣分 抽查在架病历3份 未落实好三阶梯原则、按时给药率不达标一项扣5分，开展不 规范酌情扣分 抽查在架病历和处方 20分 使用日限制剂量非甾体抗炎药、个体化治疗及不良反应处理一项不达标扣4分，执行不规 （5） 根据WHO三阶梯止痛原则，做到按时给药 （6） 根据WHO三阶梯止痛原则，注意具体细节，合理用药，不超过日限制剂量使用非甾体抗炎药，注重个体化治疗及不良反应的处理 24分

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