江苏贫困白内障患者复明手术申请审批表

江苏省贫困白内障患者复明手术申请审批表

新 沂 市 编号：

性 别 民族 姓 名 家庭住地址 身份证号码 监护人 家 庭 主 要 成 员 年龄 221400 镇（街道） 村（社区） 邮编 姓 名 关系 联系电话 单 位 联系电话 类 别 家 庭 经 济 来 源 定点医院 名 称 □享受低保 □低收入对象 □残疾人家庭 □其他 □工资收入□农副业收入□政府救济□子女供养 年人均 收 入 新沂市 医院 签字： 年 月 日 医生手术意见： 医 生 签 名：

负责人： 村（社区） (公章) 意 见 年 月 日 负责人： (公章) 年 月 日 患者或监护人意见 负责人： 镇（街道）残联 意 见 (公章) 年 月 日 填表说明：

市残联 意 见 1.此表由市残联存档；相关证件的复印件，粘贴于背面； 2.本表只登记单眼审批情况； 3.此表由基层残联指导填写。

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