小学生心理健康档案表格

建档日期：2016年春学期

江夏区齐心小学学生心理健康档案

1、基本情况

姓名 民族 家庭住址 寄住住址 班级 籍贯 性别 学习情况 出生年月 健康状况 兴趣与特长 2、家庭情况

你对他(她)的喜爱程度 称谓 姓名 年学历 职业 龄 爱好与特长 个性 特点 喜爱 较 喜爱 无 不 所谓 喜爱 父 母 继父母（或）养父母情况 3、学习经历

对当时所处集体的喜爱程度 起止时间 在何校学习 担任职务 喜欢 较 喜欢 一般 不太 喜欢 不 喜欢

江夏区齐心小学心理辅导室

建档日期：2016年春学期

4、成功与失败经历

序号 时间 事 件 成功1 经历 2 或 高兴3 的事 4 5 1 失败2 经历 或 3 伤心4 的事 5 5、自我评价

人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 很好 较好 一般 较差 很差 6、困惑与烦恼

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