计划生育证明
申请人基本情况 申请人 配 偶 申 请 人 婚姻状况 申 请 人 工作单位 申请迁入地址 子女数（打钩?） 姓名 性别 身份证号码 初婚□ 再婚□ 离婚□ 丧偶□ 复婚□ 户籍地详细地址 联系电话 □1 □2 □3 □4 □5个及以上 生育子女情况 出生年月 是否符合计生政策 征收情况 姓名 性别 本人承诺提供的所有材料和反映的以上情况属实，如存在虚假、欺骗、伪造等情况，愿承担 相关法律责任。 申请人签名： 年 月 日 户籍地乡级计生部门意见： 经办人签名： 联系电话： 年 月 日（盖章） 户籍地县级计生部门意见： （生育三孩及以上者签署） 经办人签名： 联系电话： 年 月 日（盖章） 户籍地证明意见说明：本表一式两份，有效期三个月
户籍地意见栏：符合计生政策或不符合计生政策 经办人签字：手写全名 字迹清楚 并附上联系电话
迁入地意见迁入地乡级计生部门意见： 迁入地县级计生部门意见： （生育三孩及以上者签署） （生育三孩及以上者签署） 经办人签名： 经办人签名： 联系电话： 联系电话： 年 月 日（盖章） 年 月 日（盖章）
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