2017年社区卫生服务中心基本公共卫生实施方案(4)

率，血压、血糖控制率保持在正常管理水平。随访医生入村或门诊随访已管理的慢性病患者时，记录反映患者真实血压、血糖控制情况的现场数据，禁止出现“真服务假记录”现象；未结合上次随访情况，对患者提出合理化、个性化干预指导建议。

（1）慢病患者管理团队：做好35岁以上首诊测血压登记；通过电子档案查看、审核、落实村级公共卫生管理员的慢性病手机影像终端随访服务工作并及时打印、存放随访情况；做好慢性病每年1次健康体检工作；结合服务站提供慢性病患者信息和签约服务完善辖区的慢性病患者管理台帐；按照计划通知社区服务站及时进行季度随访服务工作，并核查现场随访记录真实情况及是否对患者提出合理化、个性化干预指导建议。

（2）社区服务站：通过35周岁首诊测血压、日常门诊、首次建档体检及签约服务筛查本辖区慢性病患者，并完善辖区内慢性病患者管理台帐；对未建档的慢性病患者进行规范建档；通过手机影像终端、日常门诊等方式开展慢性病季度随访工作，记录反映患者真实血压、血糖控制情况的现场数据，未结合上次随访情况，对患者提出合理化、个性化干预指导建议；并及时把随访服务情况上传至电子档案协同系统；配合好年度体检工作并录入电子档案协同系统。

2、减盐防控高血压综合干预项目

在疾病预防控制机构指导下和签约服务工作开展下，对辖区居民进行高血压与食盐摄入量相关因素调查和全人群低盐膳食干预，对高血压患者、高危人群和重点人群进行重点干预，配合指导小型餐饮单位落实减盐措施。

对辖区内高血压高危人群进行干预指导，干预指导人数不少于

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辖区总人口的2%，每半年对高危人群干预指导一次。

对辖区居民实施食盐摄入量相关因素调查，全年调查人数不少于辖区总人口的20%。每季度调查人数不少于5%。

将辖区内小型餐饮单位年度内全覆盖进行一次减盐防控高血压指导，年度减盐指导率100%。

（七）严重精神障碍疾病患者管理

对辖区严重精神障碍疾病患者按照“应管尽管”原则，在患者知情同意的基础上进行登记管理。同时录入国家严重精神障碍疾病基本数据收集分析系统，努力实现“应管尽管”。主动与区精神病医院沟通联系，并配合好区精神病医院对管理的严重精神障碍疾病患者进行每年至少8次的免费随访，做好随访记录。在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行一次健康检查，可与随访相结合。建立严重精神障碍疾病患者监护制度，加强分类干预工作。对已经纳入管理的严重精神障碍疾病患者进行签约基本公共卫生服务项目基础包，并进行相应的签约服务工作。

1、慢病患者管理团队：配备接受过严重精神障碍疾病患者管理相关培训的专（兼）职人员，制订辖区严重精神障碍疾病患者管理计划，完善管理花名册，在乡村医生配合下，按照国家服务规范开展相关健康管理工作，及时将随访记录及各类表格放入健康档案。

2、社区服务站：对辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍疾病患者进行登记管理，并完善管理台帐；配合中心各科室专业随访人员对在家居住的严重精神障碍疾病患者进行每年8次随访。

3、百园社区卫生服务站不承担该项工作的村级任务。 （八）慢性传染病健康管理

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1、肺结核健康管理服务

主要服务内容一是是开展可疑者推介转诊，尤其是65岁及以上老年人和糖尿病等结核病重点人群主动开展筛查，如发现肺结核可疑症状者，推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查，1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医；二是接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内进行第一次入户随访;三是对患者进行随访管理，要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次；四是一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月;五是监督其规范服药，患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药或患者每次服药要在家属的面视下进行。

慢病患者管理团队配有兼职结防专业人员。负责接受登记本乡镇结核病人信息，及时把信息发送给结核病患者管理人员，并登记在《结核病患者管理登记本》上。

每年至少组织1次本中心和社区卫生服务站医生结核病知识培训，不断提高项目人员理论水平和工作能力。

将结核病症状筛查纳入年度体检和高血压、糖尿病人随访内容，将可疑症状者推荐至结防机构就诊，并做好记录。

负责本单位的疫情报告和转诊工作，报告率和转诊率100%；协助开展患者追踪。定期开展自查，指导门诊医生对发现的结核病和疑似结核病患者登记上报，并转诊到区结核病防治所。

开展定期督导和考核。项目办要定期对辖区的结核病健康管理率和可疑症状者推荐任务完成率进行督导和考核，对发现的问题及时改

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进。

项目办要及时把结核病患者管理人员对结核病人的第一次入户随访单和病人随访记录单记入健康档案，对不同表格分类存档。

结核病患者管理人员对肺结核患者的治疗进行督导管理。接受确诊的结核病患者，并于72小时内完成第一次入户随访，填写调查表内容，每月完成随访记录表的填写，并上报至公共卫生项目办。对健康管理过程中出现的病人中断服药、出现不良反应、住院、转诊等情况要及时上报区结防机构，实现信息共享，配合结防机构做出处理。

推荐肺结核可疑症状者到区结防机构就诊；协助开展患者追踪。 2、艾滋病病毒感染者和患者管理服务

根据规范要求，重点做好辖区内常住居民，农民工、艾滋病病毒感染者和患者等人群的宣传干预和管理工作。

健康教育室承担：

①开展艾滋病防治知识宣传教育：结合健康教育项目，通过发放宣传材料、播放影像资料、设臵宣传栏、开展公众健康咨询活动以及健康知识讲座等形式，开展艾滋病防治知识的健康教育。

②开展辖区内重点人群宣传干预：按照《高危行为干预工作指导方案(试行)》（卫办疾控发?2005?102号）要求，利用春节、农忙两次农民工返乡期间进行健康知识宣传教育、安全套推广等行为干预。定期（每月一次）对辖区内流动人口、外出务工人员、外来媳妇进行摸底登记，发放艾防知识宣传材料。 填写流动人口宣传干预登记表，并将宣传干预工作情况汇总，于每月5号前将上月工作情况报区疾控中心艾滋病防治所。

结合卫生监督协管服务工作，开展辖区内娱乐场所、工地务工人

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员等重点人群宣传干预工作，对辖区内娱乐场所、工地务工人员等重点人群进行摸底登记，每月开展宣传干预工作，填写《现场干预工作记录表》，每月汇总填写《场所干预工作开展情况统计表》，并于每月5号前将上月工作情况报区疾控中心艾滋病防治所。

（1）结核病患者管理人员承担：

1、开展辖区感染者和病人的随访管理：对辖区自愿接受随访的艾滋病病毒感染者和患者（不包括艾滋病阳性孕产妇及所生婴儿）定期随访，感染者每年至少2次面对面随访，患者每年至少4次面对面随访。

2、开展辖区病例治疗和监督服药：对辖区自愿接受其随访的患者开展抗病毒治疗和随访管理，发放抗病毒治疗药物，填报《成人随访及用药表》或《儿童随访及用药表》。每天监督服药2次，每年至少完成2次面对面随访。

（2）百园社区卫生服务站不承担该项工作的村级任务。 （九）推进中医药健康管理服务

通过向居民提供中医治未病知识的宣传与咨询服务，逐步开展中医药预防保健、康复养生、体质辨识、健康评估、健康干预、中医适宜技术服务等中医药治未病服务项目，切实提高人民群众健康水平。主要服务内容包括每年结合老年人体检时，一并提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导；在儿童6、12、18、24、30、36月龄时对儿童家长进行儿童中医药健康指导。

（十）传染病及突发公共卫生事件报告和处理

及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例、疑似病例和突发公共卫生事件，参与现场疫点处理。

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