级专业技术资格申报人基本情况及评审登记表

申报评审（09版表三）

专业技术资格申报材料之一 编号：

（ ）级专业技术资格申报人基本情况及评审登记表

姓名 何时毕业于 何院校何专业 现从事何专 业技术工作 性别 出生 年 月 本专业 最高学历 现受聘何专 业技术职务 职 称 外 语 考 试 参加工 现工作 现任行 作时间 单位 政职务 现资格专 办学 现资格 现资格 现资格 学位 业及名称 形式 获得方式 获得时间 发证单位 从事本专业或相申报何专业（ ）专业 有无同时或不同时申报其他系 年 近专业技术工作 技术资格 （ ）资格 列 (专业)资格及其名称 全国计算机应用能力考试 专业实践能力考试（考评结合专业填写） 考试专业 考试成绩 考试时间 已获得 成绩 分，属 考试时间 属 已获得 个 属 级别合格证 倾斜范围 免试范围 模块合格证 政策倾斜范围 主 要 工 作 经 历 本人自评认为具备专业技术工作经历(能力)条件第 项、业绩成果条件第 项之规定，主要理由(注明时间、项目内容（含效果、评价、获奖情专况等）及个人完成量、所起作用或排名): 业 技 术 工 作 经 历 能 力 及 业 绩 本人对负面工作的说明： 作者 获奖情况（何部门批 标 题 内 容 何时发表何刊物杂志 刊 号 名次 准及奖励名称、等级） 作告 ）（提 () 交论代 表 公评 况情示前 单 年 月 日（公章） 位 本人承诺：以上所填写及提交的材料内容真实，并对此负责和承担审 核 相应后果。 评 申报人签名： 年 月 日 价 意 以上填写的内容，已经我单位核对无误，并对此负责和承担相应后果。 见 公章 单位负责人签名： 年 月 日 专业学科组评审情况 学科组人数 到会人数 同意票 不同意票 公章 单位负责人签名： 年 月 日 评委会人数 到会人数 同意票 不同意票 评委会评审结果 说明：1、此表由申报人填写后用A3纸单面打印，经单位审核盖章（高级一式20份、中级一式15份、初级一式10份，其中1份原件；评委会另有要求的按其要求

提交）送相应评委会日常工作部门。2、“现资格取得方式”指评审、考核认定、考试。3、单位审核评价意见字数不少于150字。4、此表供评委会评审时了解申报人基本情况之用，评审结束后评委会日常工作部门应将本表原件填上评审结果，并按专业技术资格审批、发证表名单顺序装订上报资格核准机关备查。

( )评委会公章： 年 月 日

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