17年东城防疫方案-1 - 101(3)

附件2：

河南省入托、入学儿童预防接种证查验证明（模板一）

姓名 ,性别 ,出生日期 ,经查验接种记录，已按国家免疫规划程序完成接种。特此证明。

查 验 人（签名）：

查验单位（盖章）： 查 验 日 期：

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河南省入托、入学儿童预防接种证查验证明（模板二）

姓名 ,性别 ,出生日期 ,经查验接种记录，还有以下疫苗未完成接种（见下表），其他疫苗已按程序完成接种。特此证明。

需补种疫苗 疫苗1 疫苗2

查 验 人（签名）：

查验单位（盖章）： 查 验 日 期：

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预约时间 补种时间 疫苗批号 接种医生签章 附件3：

河南省入托、入学儿童预防接种证查验登记表

（托幼机构和学校用）

登记单位： 年级： 班级： 登记人： 登记日期： 年 月 日 编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 儿童 姓名 查验小计 漏种小计 补种小计 性别 出生 日期 家长 联系电话 是否有接种证 是否全 程接种 卡介苗 乙肝疫苗 1 2 3 1 脊灰疫苗 2 3 4 1 百白破疫苗 2 3 4 白破 疫苗 含麻疹成分疫苗 1 2 A群流脑疫苗 1 2 A+C流脑疫苗 1 2 乙脑 疫苗 1 2 甲肝疫苗 是否完成补种 说明： 1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底和11月底报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“√”；对未完成全程接种者填写“×”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“是否完成补种”栏中填写结果；4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况

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附件4：

儿童入托、入学预防接种证查验汇总表

（省、市、县、乡级使用，逐级汇总上报）

填报单位： （盖章） 入学类型： 入托（ ） 入学（ ） 填报日期： 年 月 日 托幼机构小学 报告单位 应查验数 入托入查学验人数 数 查验 人数 持接种证人数 补接种证人数 全程接种人数 完成补种人数 卡介苗 应补 种 剂次 补 种 剂次数 乙肝疫苗 应补 种 剂次 补 种 剂次数 脊灰疫苗 应补 种 剂次 补 种 剂次数 百白破 疫苗 应补 种 剂次 补 种 剂次数 白破疫苗 应补 种 剂次 补 种 剂次数 含麻疹成分疫苗 应补 种 剂次 补 种 剂次数 A群 流脑疫苗 应补 种 剂次 补 种 剂次数 A+C群 流脑疫苗 应补 种 剂次 补 种 剂次数 乙脑疫苗 应补 种 剂次 补 种 剂次数 甲肝疫苗 应补 种 剂次 补 种 剂次数 合计 说明：1、本表为通用汇总表，各级分入托、入学儿童分类进行统计报告；

2、乡镇卫生院、社区卫生服务中心根据托幼机构/学校报告的“儿童入托/入学预防接种查验情况登记表”，以托幼机构/学校为单位分别填报； 3、县级以乡镇为单位、市级以县为单位、省级以市为单位，分入托、入学查验完成情况汇总报告。

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