XXXXXX学生午休申请表

XXXXXX学生午休寄膳申请表

学生姓名 班级 父亲姓名 职业 母亲姓名 职业 联系电话 夫妻不在家时学生监护人是 联系电话 谁 家长要每天教育孩子严格遵守学校以下规定： 1.严格遵守午休进班时间12：30，保证不迟到。 责 任 2.入班即静，在午休期间保证遵守午休纪律，保持绝对安静，不走动，必须在一定位置午休。 条 3.一切听从值班老师安排，出午托教室须征得值班老师同意。 款 4.不带学校规定的一切不允许携带的东西（智能手机、平板电脑及影响同学午托的玩具和东西）。 5.不无故缺席，有事必须有家长请假或电话与班主任请假，并以请假条的形式给值班老师做备案。 6.在午休期间严格遵守午托各项规章制度。 7.在校午休的同学，中午任何时间段都不能随意出校门。 住 址 联系电话 午 休 原 因 班 主 任 意 见 学 校 意 见 备 注 是否同意以上责任条款（ 是 否 ） 家长签字： 年 月 日 班主任签字： 年 月 日 （章） 年 月 日 1．应家长和上级管理部门要求，本着服务家长和学生的原则和态度，开办午托寄膳。 2．午托寄膳学生：优先考虑离学校路程较远，双职工家庭及有具体困难的同学。 3．由于学校条件有限，须对午托寄膳人数进行控制。必要时将采取抽签取得资格。 4．在校午托的同学须遵守午托寄膳制度，多次违反不听劝告的同学将取消在校午托寄膳的资格。 5．学校严格按照卫生局、工商局及其他监管部门要求，严格做到食品卫生安全，敬请监督。 6.午托罚单累计3张，即取消午托资格并退还剩下费用。

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