保险学案例分析(5)

案例十：近因原则

【案情介绍】尿毒症患者李先生投保了一份重大疾病保险，两年后以确诊重病为由向保险公司理赔。保险公司认为李先生故意带病投保而拒绝。保险法修订后，新增加了保险合同成立超过两年不得解除的条款。李先生认为，这意味着对带病投保的人，只要保险公司两年不解约，就必须赔偿。但是这一观点并未得到法院认同。西城法院一审判决李先生败诉，这条保险新规到底该如何解读也引出争议。近日，此案在二中院二审开庭。

一审 患者未能获赔

李先生今年刚33岁，却不幸罹患尿毒症。2009年12月，李先生在中国人民健康保险股份有限公司北京分公司投保了一份重大疾病保险。保险合同生效之日起180天后，只要不是因意外伤害引起的，李先生初次发生合同约定的重大疾病，保险公司就会给付20万元保险金。合同生效两年后，他以确诊尿毒症为由申请理赔。

保险公司对李先生进行“生存调查”，发现其在投保前就被诊断为尿毒症，不符合理赔条件。

为此李先生打起官司。一审法院审理认为，所谓保险，具有两方面的特征，其一为危险客观存在，其二为危险是否转化为现实具有不确定性。在保险合同成立之前已经显示发生的致损事件，由于该事件的结果是确定性，所以既不属于保险意义上的危险，也不构成保险事故。

李先生的尿毒症，是在保险合同成立之前就已经发生的事实，并非保险意义上的保险事故。根据合同约定，李先生的尿毒症并非发生于保险合同生效之日起180之后的新病，因此不能获得保险金。

二审 患者被指骗保

在二审中，李先生投保时是否未履行如实告知义务、其病情是否符合保险理赔标准，以及对“两年不得抗辩”条款的解读成了庭审焦点。

李先生的律师表示，在订立保险合同时，是李先生的姐姐投保的，她已经对业务员说明了李先生有肾病。李先生申请理赔时，保险公司查出了既往病历，如果投保时就履行核查义务，自然也可以发现。可见，保险公司在订立合同时，根本没有对告知情况进行核实。

保险公司反驳称，李先生投保前就4次入院，但在投保书上填写是否有过门诊、是否住过院时，投保人都选的“否”。

而其代理人也称：“尿毒症这个病是不会治愈的，如果他如实说明，没有一家保险公司会承保。而且李先生是唐山人，在唐山治病，却跑到北京投保，给保险公司的调查设置障碍，说明是成心的骗保行为。”

一审败诉的关键是法院认定李先生带病投保，并非合同订立180天后发生的新病。对此，李先生的律师表示，虽然李先生投保前已经确诊尿毒症末期，但还没有进行透析。但是保险合同中约定的尿毒症必须要进行超过90天的规律性透析。李先生是在合同订立超过180天后才开始透析的，所以投保时和申请理赔时的疾病并不相同。

保险公司认为，承保的前提条件是初次罹患约定的疾病，但李先生在投保前已经被确诊为尿毒症末期，并4次入院，这已经不符合合同约定的初次罹患疾病。

争辩 如何解读新条款

此案因为涉及保险新规的解读，凸显出价值和意义。

保险法规定，投保人故意或者因重大过失未履行规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

但又规定这一解除权，“自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

这一条“不可抗辩条款”是2009年保险法增设内容，目的是加强对投保人、被保险人的保护。

对此，一审判决专门进行了解读。法院认为，李先生投保前就已经患上的尿毒症不被认为是投保两年后的保险事故，不能依据“两年不得解除”条款理赔。

一审判决中特别提到，如果不这样理解这一条款，将导致不履行如实告知义务的投保人，隐瞒重要事实到合同成立两年后再提出索赔请求，保险公司也要给予赔偿。若如此解读法律，将在根本上违背法律的本意，并且严重违背了诚实信用原则。

李先生的代理律师则认为法院的解读并非立法本意。“这一条款的意思是，即便投保人故意或者因重大过失没有履行如实告知义务，带病投保，但只要保险合同成立超过两年，期间保险公司又没有解除合同的，就应该进行理赔。如果说有漏洞，也是法律规定本身的问题。”

矛盾 司法掌握不一

据记者了解，李先生在中国人寿也有一份重大疾病保单，保险公司同样拒赔，此案经过朝阳法院审理，李先生也败诉了。

不过，记者也发现，今年初有媒体报道了一起保险纠纷，法院就依据“二年不得抗辩”条款判保险公司败诉。

在这起案件中，投保人吴先生为已经患了肾癌的妻子程女士买了保险。连续缴纳了三年保费后，程女士死于肾癌。保险公司发现真相，拒绝理赔。

官司打到法院，法院认为，吴先生投保已近三年。在《保险法》所规定的两年期限内，保险公司未行使合同解除权。为此，保险公司以投保人故意隐瞒既往病史，违反如实告知义务，不承担赔偿责任的理由不能成立，判决保险公司按合约理赔。

可见，在司法实践中，对这一条款的理解还有待统一。而此案二审究竟如何判，又将提供一个判例。（来源：北京晚报）

16.保险合同关键条款字体小 保险公司被判赔20万元 案情

王某是平度市公安局交警大队的一名民警，2011年11月11日，王某驾车时出车祸当场死亡。肇事车逃逸未查获。事后，平度公安认

为：王某在未取得机动车驾驶证的情况下，驾驶车辆在该次事故发生中具有过错，应承担事故的次要责任。

据了解，事发前，交警大队曾为王某在中国平安(601318,股吧)财产保险股份有限公司平度支公司投保“平安团体意外伤害保险”，意外伤害身故和残疾保险限额为20万元。

事发后，王某家属向保险公司提出理赔，但遭到了保险公司的拒绝。王某家属将保险公司告上了法庭，要求保险公司赔付保险费20万元。

审判

法庭上，王某家属提供了王某的实习驾驶证，但有效期为1994年8月12日至1995年9月11日。王某家属认为，根据相关规定，实习驾驶证与驾驶证效力一致，王某属于超期驾驶，而非无证驾驶。对此，保险公司则认为，因王某未及时申请换发正式驾驶证，故其驾驶水平以及身体条件都不能按照规定进行检查，王某在事故发生之日并没有合法有效驾驶资格。

双方签订的保险条款中约定：“被保险人无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间遭受伤害导致身故和残疾的，保险人不承担给付保险金责任”。但王某家属认为，这些字体明显小于正常字体，且没有加黑、加粗，即没有足以引起投保人注意的提示。法院调查认为，保险公司对免责条款、责任免除确实没有明显标志，因此不能证明将责任免除条款告知了投保人。最终法院判决由保险公司赔偿王某家属保险金20万元。

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