病理生理学 分析题(2)

样引起的? 2．输液过程中出现畏寒、发抖、体温升高(41.9℃)等属于何种反应?为什么? 3。该患者的一系列临床，如头疼，烦躁不安,食欲减退，出汗较多，脉搏、呼吸、心率等改变是否与发热有关? 4．为什么对患者采用乙醇擦浴，头部置冰袋?

[答题要点]:感染性发热.引起患者入院时发热的发热激活物可能是致病微生物的菌体颗粒、毒素或代谢物等。第而二天输液时的反应可能是由于污染了内毒素所致的发热反应。

1.患者，王××， 男 ，47岁，急性淋巴细胞性白血病，经连续化疗8周，自觉症状减轻，但食欲减退，轻度脱发，有低热。抽血，分离淋巴细胞作DNA琼脂糖电泳，常规透射电镜检查及核酸内切酶活性测定，发现：DNA电泳谱呈梯状条带；电镜检查发现：细胞皱缩，胞膜及细胞器相对完整，核固缩；核酸内切酶活性显著增强。

问题：

病人淋巴细胞发生什么病理改变？为什么？ 答案要点：

病人淋巴细胞发生凋亡改变，依据是DNA琼脂糖电泳、电镜检查及核酸内切酶活性测定。

2. 男婴，头位剖宫产出生2天，体重3kg。产前诊断：胎儿宫内窘迫，脐带绕颈，羊水过少。产后诊断缺血缺氧性脑病，羊水污染1度。生后牛奶喂养，第2天白天哭吵，哭声大，面色红，心肺听诊无异常。晚上 9：00入睡，凌晨3：00发现患儿死亡。家属要求解剖查明死因。结果：显微镜下可见大脑轻度水肿。原位末端标记法检测发现大脑海马回细胞凋亡阳性率为 55％，主要分布在低氧敏感区；大脑脑干细胞凋亡阳性率为96％，主要分布在与面部感觉、头部位置相关的背侧核区。结论：宫内窘迫、脐带绕颈导致反复缺氧、羊水污染等导致大量细胞凋亡，大脑关键区域(如脑干)功能丧失致死。思考题：

1.该患儿猝死的原因和机制是什么? 2.为什么其大脑细胞会发生凋亡?

[答题要点]：缺血缺氧性脑病，使患儿脑细胞大量凋亡，大脑关键区域(如脑干)功能丧失致死。

缺血缺氧引起脑细胞线粒体损伤，启动细胞凋亡。

2．患者，男性，32岁，厨师，因接触高温油引发烧伤急诊入院。

体格检查：意识不清，体温36.3℃，脉搏143次／分钟，呼吸36次／分钟，血压

82/68mmHg，口唇发绀，四肢冰冷。全身烧伤面积达70％，多数为2度烧伤。

诊断：①特重度烧伤总面积55％，其中浅Ⅱ度 18％，深Ⅱ度20％，Ⅲ度17％；②休

克。经过清创、补液等急诊处理后，转入烧伤科。4小时后患者意识清楚，生命体征平稳，2天后患者出现水样腹泻，并柏油样便3次，伴有腹胀。查血常规：RBC2.81×1012／L， Hb71g／L。大便潜血试验(OB)：(++++)。电子内镜检查：在胃底前后壁、十二指肠球部有多发性溃疡出血灶，呈斑点状，大小不等，表面有活动性出血。即予止血、输血等治疗。4天后患者面色转红润，创面较干燥。查血常规：红细胞、红细胞比容、血红蛋白均接近正常。大便OB(+)。伤后7天腹胀消失。患者否认有任何胃部疾病的病史。思考题：1．患者属于何种应激状态?2．患者为何发生胃、十二指肠溃疡?

[答题要点]：烧伤作为应激原，导致较大程度的躯体损伤，是劣性应激。2应激性溃疡的发生机制：①胃粘膜缺血 ； ②胃腔内H+向粘膜内的反向弥散 ； ③酸中毒，胆汁逆流。

3．患者，男性，16岁，学生，由母亲陪同就诊。自诉；精神紧张，睡不着觉，一拿到试卷脑子就一片空白等。

从其母亲处了解到患者从小学习自觉，成绩优良。上了重点中学后，学习更加刻苦，希望

考上重点大学,为了取得好成绩，患者放弃了很多业余爱好。随着高考考期临近，出现了紧张、失眠、消瘦、易怒、喜欢独处等反常行为。心理医生和他沟通后，调整了学习目标，并且合理地调配学习和休息、娱乐时间。半年后症状逐渐消失。思考题：患者为何会出现上述表现?其神经内分泌变化机制是什么?

[答题要点]：高考作为应激原，使病人出现了紧张、失眠、消瘦、易怒等症状，属于劣性心

理应激。应激原引起蓝斑-交感-肾上腺髓质强烈兴奋，NE水平升高引起中枢效应，CNS功能紊乱。

1．患者陈某，男性，10岁。左臂、左下肢大面积烫伤。入院时T：37.5℃，HR：125次/分。Bp：135/80mmHg，WBC：1.5×109/l，N：0.90。GLU：10mmol/l。2-3日后出现上腹部不适，伴黑便两次。大便潜血阳性。 问题：

1) 该患者处于什么病理状态？

2) 患者为什么出现黑便，其发病机制如何？

3) 患者神经-内分泌系统有何变化？与黑便发生有何关系？ 答案要点：

1) 该该患者处于应激状态

2) 患者发生应激性溃疡，应激性溃疡的发生机制： ①胃粘膜缺血 ； ②胃腔内H+向粘膜内的反向弥散 ； ③酸中毒，胆汁逆流。

1.患者，男，54岁，因胸闷、大汗1h入急诊病房。体查：血压65/40mmHg，意识淡漠，心率37次/min，律齐。既往有高血压病史10年，否认冠心病史。心电图示Ⅲ度房室传导阻滞。给予阿托品、多巴胺、低分子右旋糖酐等进行扩冠治疗。入院上午10时用尿激酶静脉溶栓。10时40分出现阵发性心室颤动（室颤），立即给予除颤，至11时20分反复发生室性心动过速、室颤，共除颤7次，同时给予利多卡因、小剂量异丙肾上腺素后心律转为窦性，血压平稳，意识清楚。冠状动脉造影证实：右冠状动脉上段85%狭窄，中段78%狭窄。

问题：为什么在溶栓后发生了什么现象？为什么会发生？?

答题要点：病人发生了再灌注性心律失常。机制见本科教材P209-210（人卫版）

2.患者，男性，48岁。因胸痛约1小时入院，经心电图诊断为急性心肌梗死（前间壁)；体格检查：血压100/75mmHg,心率37次／分，律齐，意识淡漠，既往有高血压病史10年。给予吸氧、心电监护，同时急查心肌酶、凝血因子、电解质、血常规等。入院后约1小时给予尿激酶150万单位静脉溶栓(30分钟滴完)。用药完毕患者胸痛即消失，但约10分钟时心电监护显示，出现室性早搏、室上性心动过速及室颤，血压 90／65mmHg。立即给予除颤，同时给予利多卡因、小剂量异丙肾上腺素；监护显示渐为窦性心律；血压达正常范围。复查心电图为广泛前壁心肌梗死。思考题：

为什么患者在溶栓治疗胸疼症状消失后又出现严重的心律失常、血压下降?

[答题要点]：急性心肌梗塞引起心肌缺血性损伤。给予尿激酶溶栓，患者胸痛消失，说明恢复了血供。但约10分钟时出现室性早搏、室上性心动过速及室颤，血压下降，说明发生了再灌注损伤，出现了再灌注性心律失常及心肌顿抑。

1.患者黄××，男性，19岁，外出务工，不慎从高处坠落，事发后由他人救起，体检：面色苍白、脉搏细弱，四肢冷、出汗，左耻骨联合及大腿根部大片瘀斑、血肿。Bp：65/50mmHg，HR：125次/分,T：36．8℃。伤后送医院，途中患者渐转入昏迷，皮肤瘀斑，最终死亡。

问题：该患者应属何种休克？送院前该患者处于休克哪一阶段？此阶段微循环变化的特点是什么？请从病理生理的角度提出抢救此患者的原则。 [答题要点]：

1．该患者应属失血性休克（低血容量性休克） 2．送院前该患者处于休克初期（缺血缺氧期） 3．此阶段微循环变化的特点是：见教材

4．请从病理生理的角度提出抢救此患者的原则，见教材

2. 患者，男性，68岁，农民。因咳嗽、气促、发热5天，全身散在出血点1天入院。 患者5天前固受凉而出现咳嗽、流涕、发热 38.5～39.5℃，自服“感冒冲剂”未见好转。1天前病情加重，咳黄色脓痰，呼吸急促，口唇发绀，四肢湿冷，双下肢出现散在出血点，遂入院就诊，门诊以“肺炎”收入院。患者曾患“慢性支气管炎”十余年，

体格检查：体温36．5℃，脉搏102次／分，呼吸33次／分，血压?0／50mmHg。急性重病容，神志欠清楚，嗜睡。全身有散在出血点及淤斑。呼吸急促，口唇发绀，双肺呼吸音粗糙，两侧中下肺可闻及湿性罗音。脉搏细速，心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及肿大，双肾区无扣痛。尿量减少。

实验室检查：血常规：WBC：16×109／L，N：92％， L：8％，Hb：114g／L，RBC；4．32×1012／L，PLT：40× 109/L。痰培养、血培养提示革兰阴性(G-)杆菌感染。APTT 64．1s(对照34，3s)，PT 17．8s(对照 11．7s)，TT37．4s(对照16．5s)，Fg 1．6g／L(正常 1．8～4．5g／L)，D二聚体大于1.0mg／L(对照小于 0．5mg/L)，3P试验(++)。

患者入院后，给予抗生素控制感染，低分子右旋糖苷及葡萄糖盐水扩充血容量，甘露醇250ml静脉加压滴注，纠正酸中毒，应用血管活性药物(654—2)，复方丹参40ml加入5％葡萄糖500ml静脉滴注，肝素静脉注射等治疗。经治疗后，患者血压逐渐恢复正常，面色转红润，尿量增多，未见新的出血点，双肺罗音逐渐减少，全身出血点逐渐消退。15天后病愈出院。思考题：

1．本病例出现哪些主要的病理过程?诊断依据是什么? 2．讨论本病例主要病理过程的发病机制， 3．联系发病机制讨论本病的治疗原则。 [答题要点]：感染性休克、DIC

依据：肺部有感染，血常规检查提示细菌感染，血培养G-细菌阳性。有感染性休克及DIC的表现。机制、治疗原则见教材。

3.男，28岁。因血吸虫病脾功能亢进而进行脾切除术，手术进行良好。术后12h突发高热，水样腹泻、粪质少，继而神志不清、昏迷。脸色灰暗、发绀，皮肤绛紫色，呈花纹状。皮肤弹性降低，眼窝深陷。Bp 0，心音低钝、120次/分。呼吸深快，尿量极少。pH7.30，HCO3-16mmol/L，PaCO24.4kPa（33mmHg)。 问题：该患者应属何种休克？该患者处于休克哪一阶段？此阶段微循环变化的特点是什么？请从病理生理的角度提出抢救此患者的原则。 [答题要点]：

1．该患者应属感染性休克

2．该患者处于休克中期（淤血性缺氧期） 3．此阶段微循环变化的特点是：见教材

4．请从病理生理的角度提出抢救此患者的原则，见教材

4.男，24岁。因石块砸伤右下肢3h 急诊入院。急性痛苦病容。脸色苍白，前额、四肢湿冷，Bp12.8/9.33kpa（96/70mmHg），脉搏106次/分，呼吸28次/分、急促。神志清楚、烦躁不安呻吟。尿少、尿蛋白++、RBC+。右下肢小腿部肿胀，有骨折体征。

问题：该患者应属何种休克？该患者处于休克哪一阶段？此阶段微循环变化的特点是什么？请从病理生理的角度提出抢救此患者的原则。 [答题要点]：

1．该患者应属失血性休克（低血容量性休克） 2．该患者处于休克初期（缺血缺氧期） 3．此阶段微循环变化的特点是：见教材

4．请从病理生理的角度提出抢救此患者的原则，见教材

1、 某患儿发热，呕吐、皮肤有出血点，出血点涂片检查见脑膜炎双球菌。治疗中出血点逐渐增多呈片状，血压由入院时的92/94mmHg（12,2/8.5kPa）降至60/40mmHg（8.0/5.3kPa）问：应进一步对该患儿作什么检查？ 答案要点：

从患儿的临床表现看患儿有可能发生了DIC，为了确诊，应进一步检测血小板计数，凝

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血酶原时间，进一步检测纤维蛋白原含量。DIC患者血小板计数通常低于100×10/L、凝血酶原时间延长（＞14秒），血浆纤维蛋白原含量低于1.5g/L。

2、某女，29岁，因停经38周，阴道见红2小时，于2004年8月21日12Am入院，体温、脉搏、呼吸、血压正常。

产科检查：宫高33cm，腹围87cm, ROT已入盆，胎心132次/min。

住院情况：产妇于8月22日凌晨1：00/AM开始腹痛，4：00/AM，阵发痛加剧送入产房待产。6：30AM产妇出现阴道流血，胎心减慢到50-70次/min。怀疑胎盘早剥、胎儿宫内窘迫。经家属同意，7：20AM入手术室抢救，行剖腹产，术中发现，有子宫不完全破裂，腹腔积血300ml，血尿100ml，胎儿娩出已死，产妇术中情况一直不好，9：50AM行子宫全切，血压仍不稳，11AM紧急抽血化验，PT>60sec，pt 8万/mm3，TT>60sec，Fbg<100mg/dl，3P试验阳性。经紧急会诊，全力抢救，输全血1300ml，但血压仍进行性下降，中午12点心跳呼吸停止，继续抢救1小时无效死亡。

问：病人发生的最主要病理过程是什么？有何依据？发生机制如何？诱因是什么？ 答题要点 病人发生了DIC。依据：产科意外病人子宫破裂，出现血尿，血压下降。根据PT↑、pt↓、Fbg↓、TT↑、3P试验阳性，可确诊发生了DIC。诱因：孕妇血液处于高凝状态。发生机制：子宫破裂组织因子大量入血启动外源性凝血系统，凝血酶大量形成，在微血管内广泛形成微血栓，消耗了大量凝血因子和血小板，继发纤溶亢进，血液转入低凝状态，就会出血不止。

3．患者,女性，因妊娠39+周，伴下腹痛待产3小时入院。于妊娠8个月做产前检查时，诊断“轻度妊娠高血压综合征”。体格检查：体温36.8℃、呼吸20次／分、脉搏88次／分、血压150/100mmHg、皮肤无出血点，心肺无异常。分娩经过：进入第二产程不久，孕妇在用力分娩时有气促，随后不久分娩出一正常男婴，并觉气促加重。呼吸28次／分，心悸明显，心率130次／分，产道发生大出血，约1200ml以上，且流出血不凝固。血压下降至90/60mnHg。实验室检查：红细胞(RBC)L 50X1012／L，血红蛋（Hb）50g／L，白细胞(WBC)11．0X109／L，血小板(PLT)45X109/L。尿蛋白(+++)、RBC(+)、WBC(+)颗粒管型(+)。凝血酶原时间(PT)25s(正常对照约14s）凝血酶时间(TT)21s(正常对照约12s)，纤维蛋白原定量(Fg)0．98g／L．血浆鱼精蛋白副凝试验阳性(+++)、外周血红细胞碎片>6％、D二聚体(乳胶法)阳性(++)。产后观察见注射部位有血肿、瘀斑。抽血检验及病理活体检查报告称血中有羊水成分及胎盘组织细胞。

思考题： 1.患者发生DIC的原因是什么? 2.促进该患者发生DIC的因素有哪些? 3.哪些是DIC的临床表现? 4.为什么说该患者发生了DIC?

[答题要点]：羊水栓塞、胎盘组织细胞入血，激活内外源性凝血系统。孕妇血液处于高凝状态。病人有出血、休克、脏器功能障碍、贫血。

1．患者潘××，男性，63岁。风湿性心脏病史28年。近日受凉后出现胸闷、气短，夜间不能平卧，腹胀，双下肢浮肿。查体：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺底可闻及散在湿性罗音。心界向两测扩大。心音低钝，心尖区可闻及3/6级舒张期隆隆样杂音。肝脏肋下三指。

问题：该病人发生了什么病理过程？有何依据？发生机制如何？ [答题要点]：

1．该患者处于心力衰竭状态，有明确的心衰表现。

2．该患者 风心、二尖瓣损害→左心衰→右心衰→全心衰竭其主要原因是风心、二尖瓣损害，其主要发病机制是心脏负荷增大。

2．患者，女性，53岁，因心慌、气短16年，加重10天入院。

患者于16年前常于劳累后咳嗽、心慌、气喘，但休息后可缓解。6年前开始一般体力劳动即感心慌、气短，双下肢出现轻度水肿，咳白色泡沫痰。经治疗后症状好转，但每于劳动后反复发作。10天前因劳累受凉后出现发热、咳嗽，咳黄色痰，伴咽疼、腹泻、Jc悸、呼吸困难逐渐加重，出现胸闷、右上腹饱胀，不能平卧，双下肢明显水肿。上述症状日渐加重，高热持续不退，食欲差，尿量明显减少患者20年前首患风湿性心脏病，无肾炎、肝炎、结核等病史，无过敏史。

音嘶哑，呼吸急促，端坐位，口唇发绀，咽部红肿，扁桃体1度肿大，颈静脉怒张，四肢末端轻度发绀，两肺可闻及弥漫性罗音，心尖搏动在左第五肋间锁骨中线外1.5cm,心界向左下扩大，心率120次/分，节律不齐,心音强弱不等,心尖部可闻及明显收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音。肝肋下3.2cm，剑突下 4．5cm,质地中等，触痛明显。肝颈静脉回流征阳性,脾肋下2.5cm，腹部移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿(+++).

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实验室检查，红细胞4×10／L，白细胞16．0×10 ／L，中性粒细胞85％、嗜酸粒细胞2％、淋巴细胞 13％，血红蛋合110g/L，血沉26mm／h，抗链球菌溶血素“O”(ASO)滴

-度>500单位。pH7．30，PaO2 81mmHg,PaCO2 46mmHg，HCO316mmol／l，尿蛋白 (+)，尿比重1.025，血钾6.6mmol/L。心电图显示异位节律，T波高尖，ST段下移，左右心室肥厚。X线显示两肺纹理增粗；可见模糊不清的片状阴影，心脏向两侧扩大，肺动脉段突出。

入院后经强心、利尿、抗感染等综合治疗，症状稍有改善，但于次日晚10时，患者病情突然加重，胸痛.呼吸极度困难，咳出大量粉红色泡沫样痰，两肺中下部有密集的中心水泡音,全肺可闻：哮呜音，心律呈奔马律。体温38℃，血压46／14mmHg。立即进行抢救，6小时后，患者皮下及注射部位出现片状紫斑与点状出血，恶心，呕吐，吐出多量咖啡样液体，抢救无效死亡。思考题：

1.该患者发生心力衰竭的原因是什么?其诱因有哪些?

2．该患者是何种类型的心力衰竭?哪些是心力衰竭的代偿反应? 3．该患者发生心力衰竭的主要机制有哪些? 4.在本案例中哪些是心力衰竭的临床表现?

5.如何解释患者下列表现：患者不能平卧；双下肢水肿，发绀；颈静脉怒张；肝、脾肿大，咳粉红色泡沫样痰等。 [答题要点]

原因:风湿性心脏病导致瓣膜病变引起心脏负担过重 诱因:劳累、感染、酸中毒、高钾血症

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