泰安市劳动和社会保障局文件

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泰劳社发[2007]21号

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关于完善基本医疗保险门诊 慢性大病管理有关问题的通知

市直各部门、各单位,省以上驻泰各单位,市直各定点医疗机构：

为进一步提高基本医疗保险对门诊慢性大病的医疗保障功能,增强公平性和可及性,切实解决部分患有慢性大病、需要长期进行门诊治疗、发生的医疗费用数额较大、个人负担较重参保人群的医疗费用,更好地保障参保人员的基本医疗需求,根据国家和省、市关于基本医疗保险的有关规定,现就完善基本医疗保险门诊慢性大病管理有关问题通知如下：

一、增加门诊慢性大病补助病种。在市劳动保障局泰劳社发[2002]48号文件确定的14种门诊慢性大病补助病种的基础上,增加10种门诊慢性大病补助病种。门诊慢性大病补助病种暂定为:糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一 )、冠心病、肺源性心脏病、类风湿关节炎、慢性病毒性肝炎、恶性肿瘤、尿毒症肾透析、组织器官移植抗排异治疗、脑出血(并发后遗症 )、脑梗塞(并发后遗症)、再生障碍性贫血、股骨头坏死、系统性红斑狼疮、精神病、

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帕金森氏综合症、结核病(活动期)、癫痫、甲状腺功能亢进症、肝硬化、脑垂体瘤、强直性脊柱炎、支气管哮喘、慢性肾功能不全(非透析治疗)、慢性心功能不全。

二、完善门诊慢性大病补助费用结算管理。一年内经二级以上定点医院住院治疗并确诊患有上述门诊慢性大病的参保人员,符合门诊慢性大病病种鉴定标准,经查体、医疗专家鉴定可纳入门诊慢性大病治疗补助范围。对暂定的门诊慢性大病实行分类补助,并按病种设定统筹基金年度支付最高限额,实行限额结算。

(一)对门诊慢性大病分甲、乙两类进行补助。恶性肿瘤、尿毒症肾透析、组织器官移植抗排异治疗为甲类病种,该类患者一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用,超过600元的部分,在职职工、退休人员分别按85%、90% 的比例给予补助；其他21种慢性大病为乙类病种,该类患者一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用,超过 600元的部分,在职职工、退休人员分别按80%、85%的比例给予补助。

(二)对门诊慢性大病实行按病种限额结算,统筹基金支付限额以内的医疗费用(各病种一个医疗年度的统筹基金支付限额标准附后)。

1、限额标准是指一个医疗年度内统筹基金(基本医疗统筹基金和大额医疗救助基金)支付的最高数额,不含全额自负、部分自负、起付标准、按比例个人自负等统筹基金不予支付部分。

2、甲类门诊慢性病种暂不实行限额管理,同时患有甲类和乙类3、同时患有两种及以上病种的患者的限额核定,按下列公式计算：多病种限额 = 基础限额 + 增加限额；基础限额按照就高的原

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门诊慢性病的患者亦暂不实行限额管理。

则取各病种限额高值；增加限额按其余病种限额相加后的增加额计算,即：2000 元以下(含2000元)的增加限额500元；2000元至3000元(含3000元)的增加限额800元；3000元以上的增加限额1200元。

4、医疗年度内新纳入补助范围参保人员的限额计算标准为:全年应确定限额标准 ÷ 12 个月×实际享受月数。

三、规范门诊慢性大病医疗证管理

(一)参保人员《门诊慢性大病医疗证》由定点医院门诊结算窗口统一管理,参保人员每次就诊时凭本人《医疗保险证》从定点医院门诊结算窗口领取《门诊慢性大病医疗证》,患者每次就诊在定点医院即时结算医疗费用后,将《门诊慢性大病医疗证》交存医院门诊结算窗口管理。未即时结算的医疗费用,市医疗保险处不予受理,责任由医院和个人承担。

(二)每医疗年度终结,市医疗保险处组织人员到定点医院对医院所管理的《门诊慢性大病医疗证》统一进行年审,统一进行新年度资格确认。年审期间 (每年4月1日-10日)暂停门诊慢性大病门诊就医和结算工作。《门诊慢性大病医疗证》未在医院管理、未予年审的,新年度不再享受门诊慢性大病补助待遇。

四、本通知自二00七年四月一日起施行。以往有关规定与本规定不一致的,以本通知为准。

附：泰安市基本医疗保险门诊慢性大病统筹基金年度支付限额标准

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附：

泰安市基本医疗保险门诊慢性大病

统筹基金年度支付限额标准

序号 1 病 种 统筹金支付限额(元) 糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经 并发症之一) 冠心病 肺源性心脏病 类风湿关节炎 慢性病毒性肝炎 脑出血(并发后遗症) 脑梗塞(并发后遗症) 再生障碍性贫血 股骨头坏死 系统性红斑狼疮 精神病 帕金森氏综合症 结核病(活动期) 癫痫 甲状腺功能亢进症 肝硬化 脑垂体瘤 强直性脊柱炎 支气管哮喘 慢性肾功能不全(非透析治疗) 慢性心功能不全 3000 2500 3100 2000 4500 2600 2200 3800 2500 2500 2000 2400 2000 1800 1500 4500 1800 1500 2000 2500 2500 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

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