沪昆高速湖南邵阳段719特别重大道路交通危化品爆燃事故调查报告(2)

7月18日6时45分，由贾安奎、彭骏昌驾驶的闽BY2508大客车载1名乘客从福建省长乐市营前镇出发（未按规定到莆田涵江汽车总站进行安全例检和办理报班手续）,车辆未按核准路线行驶，行经沈海高速、厦蓉高速，沿途在福建、江西境内上下客9次。22时26分，沿炎睦高速进入湖南省境内，此时车上共有乘客54人，后再无人员上下车。19日2时57分，贾安奎驾驶大客车到达沪昆高速公路1309公里33米处时，因前方临时交通管制停于第一车道排队等候。

7月18日17时，刘斌驾驶湘A3ZT46轻型货车在位于湖南省长沙县的长沙新鸿胜化工原料有限公司土桥仓库充装6.52吨乙醇，运往武冈县湖南湛大泰康药业有限公司，行经长沙绕城高速公路、长潭西高速公路，22时45分进入沪昆高速公路。

7月19日2时57分，湘A3ZT46轻型货车沿沪昆高速公路由东向西行驶至1309公里33米路段时，以每小时85公里的速度与前方排队等候通行的闽BY2508大客车发生追尾碰撞，致轻型货车运载的乙醇瞬间大量泄漏燃烧，引燃轻型货车、大客车及前方快车道上排队的车牌号为粤F08030小型越野车、右侧行车道上排队的车牌号为浙A98206重型厢式货车和赣E38950/赣E4537挂铰接列车，造成大客车52人死亡、4人受伤，轻型货车2人死亡，重型厢式货车和小型越野车各1人受伤，5辆车被烧毁以及公路设施受损。

（三）应急处置情况。

事故发生后，湖南省高速公路交警、邵阳市消防官兵迅速赶到事故现场进行处置。接报后，湖南省人民政府主要负责同志和有关负责同志赶赴现场，成立了事故救援处置工作组，指导救援和善后处置工作。湖南省、邵阳市、隆回县公安、消防、交通、安监、卫生等部门人员迅速赶赴现场全力开展应急处置工作。由国家安全监管总局、公安部、交通运输部有关负责同志组成的工作组，于事发当天赶到事故现场，指导协调地方政府做好事故处置和善后工作。

7月19日凌晨5时30分，现场大火被扑灭；7时30分，现场救援工作基本结束；上午8时，车辆借道对向车道恢复通行；7月20日凌晨5时，事故现场清理完毕，道路恢复正常通行。

接到事故情况后，福建省、四川省人民政府有关负责同志带领有关部门和相关地方政府负责同志赶赴现场，协助做好事故善后和赔付工作。福建省莆田市积极协调保险企业垫付赔偿费用，确保了赔偿金及时到位。湖南省、邵阳市、隆回县人民政府和卫生部门调集多名专家，全力救治受伤人员；邵阳市、隆回县人民

政府及有关部门全力做好死伤人员家属的接待和安抚工作，及时与全部遇难者家属签订了赔偿协议，落实赔偿事宜。事故善后工作平稳有序。

（四）伤亡人员核查情况。

事故发生后，在国务院事故调查组的督促指导下，湖南省公安厅组织开展遇难人数和身份核定工作，通过现场勘查、DNA比对、外围调查、遇难者亲属排查、技术侦查等方法反复核查比对，于7月26日确定在事故现场有54人遇难，并对遇难者身份全部予以确认。6名受伤人员中，有4人因伤势过重医治无效分别于7月26日、8月3日、8月11日、9月3日死亡。

三、事故原因和性质 （一）直接原因。

这起事故是由于湘A3ZT46轻型货车追尾闽BY2508大客车致使轻型货车所运载乙醇泄漏燃烧所致。

车辆追尾碰撞的原因：刘斌驾驶严重超载的轻型货车，未按操作规范安全驾驶，忽视交警的现场示警，未注意观察和及时发现停在前方排队等候的大客车，未采取制动措施，致使轻型货车以每小时85公里的速度撞上大客车，其违法行为是导致车辆追尾碰撞的主要原因。

贾安奎驾驶大客车未按交通标志指示在规定车道通行，遇前方车辆停车排队等候时，作为本车道最末车辆未按规定开启危险报警闪光灯，其违法行为是导致车辆追尾碰撞的次要原因。

起火燃烧和造成大量人员伤亡的原因：轻型货车高速撞上前方停车排队等候的大客车尾部，车厢内装载乙醇的聚丙烯材质罐体受到剧烈冲击，导致焊缝大面积开裂，乙醇瞬间大量泄漏并迅速向大客车底部和周边弥漫，轻型货车车头右前部由于碰撞变形造成电线短路产生火花，引燃泄漏的乙醇，火焰迅速沿地面向大客车底部和周围蔓延将大客车包围。经调查和现场勘验，事故路段由东向西下坡坡度0.5%，事发时段风速2.5米/秒,风向为东北风，经专家计算，火焰从轻型货车车头处蔓延至大客车车头，将大客车包围所需时间不足7秒钟，最终仅有6人从大客车内逃出，其中2人下车后被大火烧死，4人被严重烧伤（烧伤面积均在90%以上），轻型货车上2人死亡，小型越野车和重型厢式货车各1人受伤。

（二）间接原因。

1.长沙大承化工有限公司、长沙市新鸿胜化工原料有限公司违法运输和充装乙醇。

长沙大承化工有限公司违反《危险化学品安全管理条例》规定，从2013年3月份以来一直使用非法改装的无危险货物道路运输许可证的肇事轻型货车运输乙醇。长沙市新鸿胜化工原料有限公司违反《危险化学品安全管理条例》规定，安全管理制度不落实，未查验承运危险货物的车辆及驾驶员和押运员的资质，多次为肇事轻型货车充装乙醇。

2. 莆田公司安全生产主体责任落实不到位。

莆田公司对承包经营车辆管理不严格，对事故大客车在实际运营中存在的站外发车、不按规定路线行驶、凌晨2时至5时未停车休息等多种违规行为未能及时发现和制止。开展道路运输车辆动态监控工作不到位，未能运用车辆动态监控系统对车辆进行有效管理。

3.长沙市胜风汽车销售有限公司和北汽福田汽车股份有限公司诸城奥铃汽车厂违规出售汽车二类底盘和出具车辆合格证。

长沙市胜风汽车销售有限公司不具备二类底盘销售资格，超范围经营出售车辆二类底盘，并违规提供整车合格证。北汽福田汽车股份有限公司诸城奥铃汽车厂向经销商提供货车二类底盘后，在对整车状态未确认的情况下违规出具整车合格证。

4.长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂、振兴塑料厂非法从事车辆改装和罐体加装。

长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂无汽车改装资质，违规为本事故中肇事的轻型货车进行了加装货厢、更换钢板弹簧等改装。长沙市芙蓉区振兴塑料厂明知周添有意使用塑料罐体运输乙醇的情况下，为轻型货车制作和加装了聚丙烯材质的方形罐体。

5. 长沙市翔龙城西机动车辆检测有限公司和湖南长沙汽车检测站有限公司对机动车安全技术性能检验工作不规范、管理不严格。

长沙市翔龙城西机动车辆检测有限公司对肇事轻型货车进行机动车注册登记前的安全技术性能检验中，外观查验员无检验资格；未保存“机动车安全技术检验记录单（人工检验部分）”；检验报告中底盘动态检验、车辆底盘检查无检

验员签字、无送检人签字；检验报告中车辆的转向轴悬架形式标为“独立悬架”，与车辆实际特征不符。湖南长沙汽车检测站有限公司为肇事的轻型货车进行机动车年度检验前的安全技术性能检验中，未发现和督促纠正整车质量5.873吨大于最大设计总质量4.495吨的问题；检验报告上的批准人不具有授权签字人资格且无“送检人签字”。

6. 湖南省交通运输部门履行道路货物运输安全监管职责不得力，福建省莆田市交通运输部门履行道路客运企业安全监管职责不到位。

（1）湖南省、长沙市和长沙市芙蓉区交通运输部门对道路货物运输安全日常监管、打击无资质车辆非法运输危险化学品工作不得力。

长沙市芙蓉区交通运输局对肇事轻型货车普通道路货物运输证年审把关不严，违反规定为该车办理了年审手续；对普通道路货物运输安全监管不得力，对无资质车辆运输危险化学品行为打击不力。

长沙市货物运输管理局对芙蓉区交通运输局指导不力，对长沙新鸿胜化工原料有限公司长期容许无资质车辆运输危险化学品监管不力，对无资质运输危险化学品车辆违法行为监管不严。

长沙市交通运输局对长沙市货物运输管理局和芙蓉区交通运输局履行危险货物运输安全监管职责督促检查不到位，组织开展道路货运“打非治违”工作不力。

湖南省交通运输厅及道路运输管理局贯彻落实相关道路运输安全法律法规不到位，对交通运输部门开展道路货物运输“打非治违”工作督促检查不到位。

（2）福建省莆田市、莆田市城厢区交通运输部门对道路客运企业安全监管不到位。

莆田市城厢区运输管理所督促事故企业落实客运安全管理主体责任不到位，对企业长途营运车辆动态监控工作监督检查不力，督促企业落实凌晨2时至5时停车休息制度不力，未及时发现和查处事故企业的客车站外发车、不按规定路线行驶等违规行为。

莆田市城厢区交通运输局对城厢区运输管理所履行客运安全监管工作督促指导不力，对长途营运车辆动态监控监督检查不到位。

莆田市运输管理处对事故企业客运安全监督检查不到位，督促指导城厢区交通运输局及运输管理所开展安全监督检查和隐患排查治理不力。

莆田市交通运输局对莆田市运输管理处和城厢区交通运输局履行客运行业安全监管职责督促指导不到位，对基层运管部门工作人员培训指导不够。

7.湖南省公安交警部门履行事故处置、路面执法管控、机动车检验审核等职责不力。

（1）湖南省高速交警部门进行事故处置、查处长途客车凌晨2时至5时违规运行不得力。

湖南省交警总队高速公路管理支队邵怀大队隆回中队对前一起交通事故实施临时交通管制措施后，车辆尾端示警工作不力，未按规定采取车辆分流措施。

湖南省交警总队高速公路管理支队邵怀大队对前一起道路交通事故处置工作指挥不力。

湖南省交警总队高速公路管理支队对处置前一起道路交通事故的工作指导不力，对长途客车违反凌晨2时至5时落地休息规定的行为查处管控不到位。

（2）长沙市交警部门开展机动车检验审核和路面执法管控工作不得力。 长沙市交警支队车管所五中队（城西分所）开展机动车检验审核工作不严格，未发现和纠正机动车检测站工作人员不具备资质问题，为肇事轻型货车进行查验的民警资格证已经到期；违规由检测站工作人员代替查验民警填写《机动车查验记录表》意见和签注“合格”。

长沙市交警支队车管所远程监管中心对机动车年检监督不得力，未能发现和督促纠正肇事轻型货车整车质量与行驶证载明整备质量存在明显差异、检验报告批准人不具备授权签字人资格、车辆私自改装等问题，对检验报告单审核把关不严。

长沙市交警支队车管所落实上级要求不严格，对城西分所、远程监管中心等下属单位工作督促指导不力，未及时发现和解决下属单位工作中存在的问题。

长沙市交警支队开福区大队打击货车违法运输行为不力，未能发现并查处肇事轻型货车超载运输危险化学品的违法行为。

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