纳雍县董地苗族彝族乡卫生院
手术协议书
患者: 性别: 年龄: 年 月 日 时入院。经检查后诊断: 经内科治疗组术前讨论拟
于 年 月 日 时在 麻醉下行 手术。 该手术有以下危险性:
1、麻醉过程中,病人出现意外。 2、手术中大出血危及生命。
3、手术中误伤组织器官,加重病人损伤。 4、手术后发生感染,使手术失败或加重病情。 5、 6、 7、 8、 9、 10、 其他:
如病人或家属及单位理解并同意手术,请签字。
病人或家属: 单位领导: 医师:
年 月 日
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