新建(5)

市政工程施工安全检查评分汇总表

企业名称：

资质等级： 表3.0.1

单位工程（施工现场）名称 建设单位 结构类型 总计得分（满分分值为100分） 安全管理（满分分值为15分） 文明施工（满分分值为15分） 项 目 名 称 及 分 值 施工用电（满分分值为15分） 土方施工（满分分值为15分） 桥涵施工（满分分值为10分） 隧道施工（满分分值为10分） 脚手架与模板（满分分值为5分） 安全防护（满分分值为10分） 施工机具（满分分值为5分） 评 语 检查单位 负 责 人 受检项目 项目经理 检查时间 检查人员 项目部（工地）安全活动记录

日 期 活动情况： 项目经理 日 期 活动情况： 项目经理 安全管理检查评分记录

工程名称： 检查时间： 年 月 日

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 检查项目 检查情况（即不符合标准的扣分情况） 应得 分数 10 10 10 10 10 10 60 10 10 10 10 40 100 扣减 分数 实得 分数 安全生产责任制 目标管理 施工组织设计 安全技术交底 安全检查 安全教育 小 计 班前安全活动 特种作业持证上岗 工伤事故处理 安全标志 小 计 合 计 （1~6项保证项目） （7~10项保证项目） （1~10项保证项目） 项 目 经 理 检 查 负责人 参 检 人 员 施工现场安全生产奖罚记录

时 间 奖罚原因及措施 奖罚人 受奖罚者（签名） 时 间 奖罚原因及措施 奖罚人 受奖罚者（签名） 分部（分项）工程与工种安全技术交底记录

单位工程名称 分部（分项）工程与各工种名称 项目经理 被交底人签名 交底时间 交底人

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