全国急性弛缓性麻痹(AFP)病例监测方案(6)

表6： 急性弛缓性麻痹病例随访表

1. 编 号 a. 病例编号

2. 基本情况 a. 病人姓名 b. 性别 c. 出生日期 d. 病人详细住址 9. 麻痹60天后随访 a. 是否进行病例随访 b. 随访单位 c. 随访日期 d. 随访人姓名 e. 病例死亡 f. 病例失访

g. 是否残留麻痹, 麻痹部位: h. 左上肢:

i. 右上肢

j. 左下肢

k. 右下肢

l. 肢体感觉障碍 部位(请注明)：

m. 如有大小便失禁,持续时间 n. 巴彬斯基氏反射 o. 踝阵挛 P. 肌肉萎缩

部位（请注明） q. 深部腱反射异常 如果异常 跟腱 膝

肱二头肌 r. 行走能力

s. 检查医师

1. 男 2. 女 年 月 日 1. 是 2. 否 1. 县级 2. 地区级 3. 省级 年 月 日 1. 是 2. 否 1. 是 2. 否 1. 是 2. 否 0. 不能运动 1. 轻微运动 2. 能水平运动 3. 能垂直运动 4. 能抵抗外力运动 5. 正常运动 0.1.2.3.4.5 (与9h左上肢编码相同) 0.1.2.3.4.5 (与9h左上肢编码相同) 0.1.2.3.4.5 (与9h左上肢编码相同) 1. 有 2. 无 3. 不知道 天 1.有 2. 无 9. 不能判断 1.有 2. 无 9. 不能判断 1.有 2. 无 9. 不能判断 1.是 2.否 9. 不能判断 1.消失 2.减弱 3.正常4.亢进 9.不详 1.消失 2.减弱 3.正常4.亢进 9.不详 1.消失 2.减弱 3.正常4.亢进 9.不详 1.不能行走 2.协助下行走 3. 不需协助,但跛行 4.未到行走年龄，不能判断5.正常行走 9.不详 1.疾控人员 2.儿科医师 3.神经科医师26

T1A □□□□□□□□□□□

T2B □ T2D □□/□□/□□ T10A □ T10B □ T10C□□/□□/□□ T10E □ T10N1 □ T10G □ T10G1 □ T10G2 □ T10G3 □ T10G4 □ T10N2 □ T10N3 □ T10H □ T10N4 □ T10N5 □ T10N6 □ T10N7 □ T10N8 □ T10N9 □ T10K □

t. 病例出院诊断

u. 随访表送达省CDC时间

4. 其他 (请注明) 1.格林巴利综合征

2.非脊灰肠道病毒感染 3.横贯性脊髓炎 4.创伤性神经炎

5.其它（请注明） 6.不详

年 月 日 T10L □

T10N □ T10M □

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急性弛缓性麻痹病例随访表填表说明

随访表是个案表的一部分，是由个案表的“1、编号，2、基本情况”和本表的“9”两部分组成，即本表是个案表的第9部分。在完成病例调查后，填写个案表，随访表则保留在县级疾病预防控制中心，在进行60天随访时填写本表，并于75天内寄送到省级CDC后，由计划免疫科的工作人员将个案表和随访表装订在一起，形成一份完整的调查表。 1、2、两项的填写方法同个案调查表对应项目，其内容要保持一致。 9. 麻痹60天后随访

a、 是否进行病例随访：如进行随访圈划“1”；否则圈划“2”。 b、 随访单位：选择填写；如果有几个随访单位，则填写最高一级单位。 c、 随访日期：同前。

d、 随访人姓名：填写主要随访人姓名。

e、 病例死亡：随访发现病例死亡圈划“1”；否则圈划“2”。 f、 病例失访：随访发现病例失访圈划“1”；否则圈划“2”。

g、 是否残留麻痹：随访发现病例有残留麻痹圈划“1”；否则圈划“2”。

麻痹部位：（要经过神经学检查后确定残留麻痹的部位，并与最初的麻痹部位进行比较） h-k、记录四肢残留麻痹情况，并对肢体肌力进行判断，圈划出数码选项。同个案表“3g-j”。 l、 肢体感觉障碍：有肢体感觉障碍圈划“1”；否则圈划“2”；请注明部位。 m、 如有大小便失禁，持续时间：以天计算。

n、 巴彬斯基氏反射：阳性记录为“有”，阴性记录为“无”，无法判断记录“9”。 o、 踝阵挛：阳性记录为“有”，阴性记录为“无”， 无法判断记录“9”。

p、 肌肉萎缩：有肌肉萎缩圈划“1”；否则圈划“2”，无法判断记录“9”。并记录萎缩

的部位。

q、 深部腱反射异常:阳性记录为“有”，阴性记录为“无”，无法判断记录“9”。如果异

常：确定跟腱、膝或肱二头肌三处反射异常情况，并将检查结果填入调查表。 r、 行走能力：按照所列出的六种行走情况的判断标准，根据检查结果，选择合适的选项填

写。不能行走是指：会行走，但因生病而不能行走；未到行走年龄，不能判断：是指不到行走年龄，不会走路，因此不能判断行走情况。 s、 检查医师：按调查随访表列出的选项填写。 t、 病例出院诊断：填写最高级别医院诊断结果。

u、 随访表送达省CDC时间：此项由省级CDC在收到随访表后填写。（监测工作要求随访表要在麻痹出现后75天内送达省级CDC。各地要尽快组织60天后的随访工作，并及时寄出随访表。）

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表7： AFP病例标本送检表 患者姓名： 地址： 省（市） 市（地） 县（区） 乡（镇/街道） 村（居） ID No.： 性别： 出生日期： / / AFP病例编号（T1A） 1=AFP病例 AFP便标本份数（1，2） 2=接触者 或接触者编号（1-5） 接触日期（只限接触者）：200 / / 病例出现麻痹日期： 200 / / 已服苗次数： 麻痹前最后一次服苗日期：200 / / 采便前最后一次服苗日期：200 / / 收集便标本单位： 1 乡级 2 县级 3 地级 4 省级 收集标本人姓名： 采便日期：（1） 200 / / （2） 200 / / 送检标本保存状态： （1）冰冻保存 （2）4~ 8℃保存 （3）未冷藏 标本送出日期 200 / / 送标本者姓名： （以上各项由省级以下送检单位填写） （以下各项仅由省级填写） 省级实验室收到标本日期：200 / / 收到标本者姓名： 粪便标本运送情况： （1）冰未融化 （2） 冰已融化或未加冰 标本重量：（1）约 （克） （2）约 （克）

AFP病例标本送检表填表说明

1. 病例ID号：应与流行病个案调查表一致； 2. 地址应详细填写；

3. 接触日期为与病例接触的最早日期；

4. 在麻痹出现的日期中，无麻痹者则填写发热日期； 5. 已服苗次数：包括常规及强化免疫次数的总数；

6. 填表同时应填好“标本运送标签”，并和标本一起送往省级实验室。

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