家政服务合同中介制范本(3)

客户信息登记表

填写日期: 年 月 日 编号： 姓 名 学 历 身份证号 住宅电话 家庭住址 服务地址 乘车路线 工作单位 职务 性别 籍贯 年龄 电子邮箱 其他证件号 手机号码 邮编 电话 民族 家庭常住成员共( )人 [成年人( )人 6-18岁( )人 3-6岁( )人 3岁以下( )人] 家居环境面积( )平方米 [ ( )厅 ( )房 ( )卫生间 ( )阳台 ( )花园] 主 要 服 务 项 目 □ 普通家务劳动 □ 婴、幼儿照护 □婴幼儿教育 □ 产妇与新生儿护理 □ 老人照护 ［男（ ）女（ ）自理（ ）半自理（ ）失能（ ） 年龄（ ）］ □病人陪护 ［男 （ ）女( ) 独立看护 是 （ ） 否（ ） 年龄 （ ）］ □计时服务 □家庭餐制作 □ 其他 其他具体要求： 服务级别 付款方式 签约期限 公司 填写 记录 □ 初级 □ 中级 □ 高级 □ 现金 □ 汇款 年 月 日至 年 月 日 注：此表须认真填写，如需更改请通知公司，否则一律按填写内容办理服务事宜。 说明：1、半自理：是指具有部分活动能力（进食、如厕能自理）。 2、失能：是指全部日常生活均需他人照料。

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家政服务员资料登记表

档案编号： 姓 名 民 族 学 历 身高（厘米） 联系电话 家庭住址 输送单位 或来源地 身份证号码 籍 贯 性 别 年 龄 政治面貌 婚姻状况 出生日期 来京时间 原工作单位 邮政编码 健康状况 是□ 否□ 是否从事过此项工作 户口所在地 管辖派出所 提供证件情况 家 庭 主 要 人 员 普通 家政服务工 作 结论： 经 历 奖惩情况 记 录 备 注

家务 产妇与新生儿护理 计时服务 关系 户口本□ 身份证□ 暂住证□ 边防证□ 计生证□ 健康证□ 其他□ 姓 名 年 龄 婴幼儿照 护 老 人 照 护 家庭餐制 作 □ 不合格 □合格 □ 良好 □优秀 □ 不合格 □合格 □ 良好 □优秀 □ 不合格 □合格 □ 良好 □优秀 婴幼儿教 育 病 人 陪 护 其 他 工 作 单 位 □ 不合格 □合格 □ 良好 □优秀 □ 不合格 □合格 □ 良好 □优秀 □ 不合格 □合格 □ 良好 □优秀 备 注 □ 不合格 □合格 □ 良好 □优秀 □ 不合格 □合格 □ 良好 □优秀 □ 不合格 □合格 □ 良好 □优秀 注：可选项请在“□”中打“√” 经办人 登记时间 年 月 日

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