18) 安全操作规程
19) 其他安全管理和安全技术措施 C.7安全机构设置及人员配置 1) 2) 3) 4)
安全管理、通风防尘、灾害监测机构及人员配置 工业卫生、救护和医疗急救组织及人员配置 安全教育、培训情况 工种及其设计定员
C.8安全专项投资及其使用情况 C.9安全检验、检测和测定的数据资料 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)
特种设备检验合格证
特殊工种培训、考核记录及其上岗证 边坡稳定情况测定数据 采场空气、防尘测定数据 采场涌水量记录
采场自燃发火区记录及其自燃情况数据 各类事故情况记录 职工健康监护数据
其他安全检验、检测和测定的数据资料
C.10安全评价所需的其他资料和数据
附录D
安全评价报告封面格式
D.１封面布局
封面第一、二行文字内容是建设单位或非煤矿山企业名称； 封面第三行文字内容是项目名称；
封面第四行文字内容是报告名称，为“安全评价报告”； 封面最后两行分别是评价机构名称和安全评价资质证书编号。 D.2封面样张 封面样张见图D.１
建设单位或非煤矿山企业名称
项目名称
安全评价报告
评价机构名称 安全评价资质证书编号
图D.1 安全评价报告封面样张
附录E
著录项格式
E.1布局
“评价机构法人代表，课题组主要人员和审核人”等著录项一般分两张布置，第一张署明评价机构的法人代表（以评价机构营业执照为准）、审核定稿人（应为评价机构技术负责人）、课题组长（应为评价课题负责人）等主要责任者姓名，下方为报告编制完成的日期及评价机构（以安全评价资质证书为准）公章用章区；第二张则为评价人员（以安全评价人员资格证为准并署明注册号）、各类技术专家（应为评价机构专家库内人员）以及其他有关人员名单，评价人员和技术专家均要求手写签名。
E.2 样张
著录项样张见图E.１和图E.2
建设单位或非煤矿山企业名称
或项目名称
安全评价报告
法人代表：以评价机构营业执照为准
审核定稿：评价机构技术负责人
评价组长：评价课题负责人 评价报告完成日期
（评价机构公章）
图E.1 著录项首页样张
评 价 人 员
评价组长： * * *（资格证书号：APR— * * * *—* * * *） 签名 评价组成员： * * *（资格证书号：APR— * * * *—* * * *） 签名
* * *（资格证书号：APR— * * * *—* * * *） 签名 报告编制人：报告审核人：
* * *（资格证书号：APR— * * * *—* * * *） * * *（资格证书号：APR— * * * *—* * * *） * * *（资格证书号：APR— * * * *—* * * *） * * *（资格证书号：APR— * * * *—* * * *） * * *（资格证书号：APR— * * * *—* * * *） * * *（资格证书号：APR— * * * *—* * * *） * * *（资格证书号：APR— * * * *—* * * *） 技 术 专 家
（列出各类技术专家名单）
图E.2 著录项次页样张
签名 签名 签名 签名
签名
签名
签名
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