安徽省教师资格申请人员体检表

安徽省教师资格申请人员体检表

姓名 申报学科 年龄 性别 右 裸眼视力 左 五 官 科 辨色力 听力 鼻 面部 口腔唇腭 其它 身高 淋巴 四肢 皮肤 Cm 左耳 米 嗅觉 矫正视力 左 眼病 右 右 左 医师意见： 签名： 婚否 民族 相 片 身份证号 联系电话 既往病史（本人 如实填写） 矫正度数 右耳 米 鼻及鼻窦 咽喉 齿 体重 脊柱 关节 颈部 Kg 外 科 医师意见： 签名： 其它

（粘贴检查单处）

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营养状况 内 科 血 压 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其它 心 电 图 实 验 室 检 查 血常规 尿常规 转氨酶 医师意见： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 胸 部 透 视 体检结论 负责医师签字： 体检医院 体检医院公章 意 见 年 月 日 说明：负责医师作体检结论要填写“合格” 、“不合格”两种结论，

并说明原因。

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安徽省教师资格申请人员体检表（幼儿园）

姓名 籍贯 年龄 性别 婚否 民族 相片 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 既往病史（本人 如实填写） 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者确认签字： 右 裸眼视力 左 五 官 科 辨色力 听力 鼻 面部 口腔唇腭 其它 身高 淋巴 外 科 四肢 皮肤 Cm 嗅觉 左耳 米 鼻及鼻窦 咽喉 齿 体重 脊柱 关节 颈部 Kg 医师意见： 签名： 矫正视力 左 眼病 右耳 米 右 矫正度数 左 右 医师意见： 签名： 身份证号 联系电话 其它 （粘贴检查单处）

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营养状况 血压 内 科 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其它 心电图 妇科检查 滴虫 外阴阴道假丝 酵母菌（念球菌） 血常规 实 验 室 检 查 梅毒螺旋体 胸部透视 尿常规 转氨酶 淋球菌 医师意见： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 体检结论 负责医师签字： 体检医院 体检医院公章 意见 年 月 日 说明：负责医师作体检结论要填写“合格”、“不合格“两种结论，并说明原因。

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