冠状动脉CT造影检查知情同意书-上海闵行区中心医院

冠状动脉CT造影检查知情同意书

注意事项：

1、 检查前至少禁食四小时（但可饮用牛奶、水或饮料等），患者应于检查前1小时到放射登记并完善检查

前准备；

2、 若有碘剂造影不良反应和药物过敏史、哮喘、甲亢、心肺肾功能不全、心律失常、频发早搏、神智障

碍、一般生命体征差、无法短时间内摒气者，请务必告知服务台人员或医生，由于影响诊断质量或造成生命危险，由我科医生将酌情决定是否中止检查；

3、 若有病窦综合症；II、III度房室传导阻滞；失代偿性心衰者；心动过缓；低血压；对β受体阻滞剂过

敏者；请务必告知服务台人员及检查医生；

4、 检查前酌情在本科是否服用25mg倍他乐克，服用后需要等待1-2小时，以便发挥药效降低心率；请患

者配合，耐心等待；

5、 扫描前舌下含服硝酸甘油1片；有严重贫血；青光眼；对硝酸甘油过敏者务必告知服务台人员及检查

医生；

6、 注射造影剂后患者自感全身发热，为正常现象，不必紧张，如有其它不适请及时告知检查医生； 7、 请带好心电图、DSA、冠脉搭桥或支架置入术后出院小结等检查结果备用； 8、 必要时请家属或医务人员陪同。

患者使用碘对比剂知情同意书

兹有病员───────────根据病情必须行CT增强检查。我院采用非离子型造影剂做增强扫描，一般均较安全可靠，药物反应较少，但也有极少数患者，由于有特异体质，可能会发生较严重的过敏反应和难以预料的情况甚至生命危险等。故在行CT增强检查前需签字办理“知情同意给药”的手续，请患者及亲属予以配合。

我院CT增强的碘过敏试验于检查当日在CT室进行。必须指出，大量的研究表明，碘过敏试验只有参考价值，阳性结果并不预示一定会发生过敏反应，也不能预示过敏反应的严重程度；阴性结果也可能会发生严重的过敏反应，甚至过敏试验本身也会发生严重的过敏反应，各种现代医疗措施尚难以事先预防。

CT增强检查需要静脉给予碘对比剂，为取得影像诊断所需，静脉注射速度有一定要求，极少数情况下可能会造成造影剂血管外渗漏，请患者及亲属理解。

一般情况差及意识障碍、燥动不安、患精神类疾病等不能配合者为CT检查禁忌症。 孕妇，特别是怀孕3个月之内者，为所有射线类检查禁忌症。 如你有下述情况，请在该项目前画“O”，以配合预防副作用的发生。 1、造影剂过敏史 2、药物食物过敏史 3、风疹块或皮肤过敏史 4、甲亢 5、哮喘史 6、过敏性鼻炎 7、骨髓瘤 8、嗜铬细胞瘤 9、重症肌无力 10、严重肝、肾疾病 11、糖尿病 12、心脏病

13、红斑狼疮 14、高胱氨酸尿 15、年龄＞70或＜5岁 16、孕妇 17、精神类疾病 18、无上述因素

对上述情况已经知晓，同意接受碘造影剂行CT增强检查者，请本人或家属签字───────────。 患者住址： 邮编： 联系电话： 碘过敏试验结果： 操作者签名：

上海闵行区中心医院CT室

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