县医院15项核心制度

邕宁区人民医院 医疗核心制度 （2015年）

一、首诊负责制度 二、三级医师查房制度 三、分级护理制度 四、疑难病例讨论制度 五、会诊制度 六、危重患者抢救制度 七、术前讨论制度 八、死亡病例讨论制度 九、查对制度

十、医生值班、交接班制度 十一、手术分级管理制度 十二、临床用血审核制度 十三、病人知情同意告知制度 十四、病历书写基本规范及管理制度 十五、处方书写与管理制度 十六、医患沟通制度 十七、手术安全核查制度

一、首诊负责制度

（一）首诊科室是病人就诊的第一个接诊科室，首诊负责制就是要求第一个接诊医师不得以任何理由拒诊病人，而应以高度负责的精神，详细询问病史，认真检查，书写病历，作出诊断和处理。如在诊断和处理上有困难时，应及时请上级医师协助诊查。

（二）经首诊医师诊查病人，如确系他科疾病，仍应在书写病历和作必要的处理后，请有关科室会诊。在未确定接受科室之前，首诊科室和首诊医师需对病人全面负责。

（三）对疑难、复杂、科室间的“临界病人”，首诊科室应首先完成病历记录和体格检查，经本科上级医师或负责人复查后方可邀请有关科室会诊。

（四）会诊科室的医师，必须认真诊查病人后，如不属本科疾病，应写好会诊记录和拟诊意见，介绍回原首诊科室进一步检查处理。

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（五）两科以上的病员，如需住院治疗，应根据病员的主要病情收住院，如有争议，由门诊负责人根据病情决定，科室不得拒收病人。凡因拒收造成的医疗差错、事故，由拒收科室和当事人承担责任。

（六）凡因擅自离岗敷衍马虎，不负责任，推诿病人，相互扯皮而造成不利影响和医疗差错或事故，要追究责任，严肃处理。

二、三级医师查房制度

（一）科主任、主任医师查房，应有住院医师、主治医师、护士长和有关人员参加；主治医师查房应有相关住院医师、进修医师、实习生参加；科主任、主任医师查房每周1-2次（新入院患者三日内必须有1次），其中一次为全科性总查房；主治医师查房每日一次。查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房两次。

（二）对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理和记录有关情况，必要时请主治医师、科主任、主任医师临时指导诊治病员。

（三）查房前主管医师要准备好病历、X光片、CT片、各项有关检查报告及所需的检查器材等。并报告简要病历、当前病情和需要解决的问题。查房时要自上而下严格要求，认真负责。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。

（四）查房的内容

1.科主任、主任医师查房：重点要解决疑难病例的诊疗；审查新入院、危重病员的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；结合查房进行必要的教学工作。

2.主治医师查房：要求对所管病人进行系统查房。对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病员进行重点检查与讨论；听取医师、护士和病员反映的意见；检查病历并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及疗效；决定出院、转院问题并向科主任汇报。

3、住院医师查房：要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查各项辅助检查报告单，分析检查结果，提出进一步诊疗的初步意见；检查当天医嘱执行情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见，了解病员思想动态，发现不安全因素时要及时向科主任和主管部门报告。

三、分级护理制度

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（一）患者的护理级别由责任护士根据患者生活自理能力首提，经护士长确认，主管医生根据患者的病情，动态协商调整，最后开出护理级别医嘱，分特级、一级、二级、三级护理共4个级别，在住院患者一览表上采用不同颜色标识，特级和一级护理用红色，二级护理用黄色，三级护理可不做标识，床头牌上显示相应的护理级别。

（二）分级护理依据

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

1.具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

②重症监护患者；

③各种复杂或者大手术后的患者； ④严重创伤或大面积烧伤的患者；

⑤用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； ⑦有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

2.具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

①病情趋向稳定的重症患者；

②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ③生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 3.具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理： ①病情稳定，仍需卧床的患者； ②生活部分自理的患者。

4.具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： ①生活完全自理且病情稳定的患者； ②生活完全自理且处于康复期的患者 （三）分级护理工作规范和标准

责任护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划,按照护理程序开展护理工作,在工作中应当关心和爱护患者,发现患者病情变化,应及时与医师沟通。

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1.护士实施的护理工作包括： ①密切观察患者的生命体征和病情变化；

②正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应； ③根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； ④提供护理相关的健康指导。 2.对特级护理患者护理工作包括：

严密观察患者病情变化，监测生命体征； ①根据医嘱，正确实施治疗、给药及护理措施； ②根据医嘱，准确测量并记录出入量；

③根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

④保持患者的舒适和功能体位； 实施床旁交接班 3.对一级护理患者的护理工作包括： ①每小时巡视患者，观察患者病情变化； ②根据患者病情，测量生命体征； ③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

⑤提供护理相关的健康指导。 4.对二级护理患者的护理工作包括：

①每2小时巡视患者，观察患者病情变化； ②根据医嘱及患者病情，测量生命体征； ③根据医嘱，正确实施治疗、给药及护理措施； ④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； ⑤提供护理相关的健康指导。 5.对三级护理患者的护理工作包括： ①每3小时巡视患者，观察患者病情变化； ②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药及护理措施；

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④提供护理相关的健康指导。

四、疑难病例讨论制度

（一）入院一周以上诊断不明者、诊断明确但临床少见或在诊治过程中有较重要的教学意义者，危重病人紧急抢救后疗效不佳者，科室均应举行讨论会，有完整病例资料者可举行病例（理）讨论会。

（二）讨论会举行前，科主任应事先将需讨论的病例告知科室医务人员，做好讨论准备。 （三）主管医师在讨论前，应将需做的检查尽快完善，并整理好有关材料，以备讨论。 （四）讨论会由科主任主持，主管医师介绍病情、住院诊治经过、各种检查结果、目前主要疑难的问题，并提出分析意见，参加讨论会的各级医师提出自己的意见，科主任作总结发言，讨论会必须就该病例的诊断、鉴别诊断、进一步的检查、治疗手段等作出方案。

（五）科内会诊后，需按会诊意见执行，如诊治未能见效，可请院内相关科室会诊或申报医务科组织全院大会诊。大会诊由所在科室科主任主持，医务科派人参加。

（六）院内会诊仍不能解决问题，由科主任提出申请院外专家会诊，经医务科同意并与有关单位联系，落实专家来院参与会诊。

（七）上述讨论会应有记录，记得必须客观真实，归入病历档案。各科临床病例讨论资料应全部或摘要记入《疑难、危重病例讨论本》中。科外或院外专家会诊应签署会诊意见并签字。

五、会诊制度

（一)凡遇本科室诊疗有困难或遇疑难病例，应当及时申请会诊。 （二）急、危、重病人应及时申请会诊。

（三）科内会诊：由主管医师提出，科主任召集有关人员参加。

（四）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在48小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者，可转到专科检查。

（五）科间急会诊：由主管医师或值班医师填写会诊单，经请示上级医师同意后，急送邀请科室，遇抢救病人时可电话通知被邀请会诊科室，同时报告本科上级医师到场。被邀请科室接到会诊通知后，被邀请会诊医师必须10分钟内到位，会诊可由值班医师进行，如遇疑难、危 重、处理困难的情况，应尽快请上级医师到场会诊，并填写会诊意见。

（六）院内大会诊：由科主任提出，并确定时间，经医务科同意，并通知、组织有关

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