中期引产并发症处理

第六章 中期引产术并发症

一、出血 引产过程中出血≥300ml诊断为引产出血。 1、原因

1）子宫收缩乏力。

2）胎盘滞留，胎盘胎膜残留。

3）软产道损伤：宫颈裂伤，阴道穹隆撕伤较为常见。 4）凝血功能障碍。

5）前置胎盘：由于中孕期胎盘占宫腔面积的比例高，所以容易发生前置胎盘情况。

6）胎盘招标：羊膜腔内穿刺时刺入胎盘，穿刺针的反复刺激可导致胎盘后出血、血肿形成而导致胎盘早剥。羊膜腔外宫腔内注射引产或水囊引产时，可因宫腔内操作，损伤胎盘，导致胎盘早剥。 7）脐带断裂。 2、处理

1）子宫收缩乏力性出血以加强子宫收缩为主，如按摩子宫应用宫缩剂，如催产素、卡孕栓，麦角新碱，欣母沛等。中期妊娠时，子宫肌肉对外源性宫缩药物敏感性较差，可适当增加用药剂量。必要时可行子宫动脉栓塞。

2）胎盘滞留应区分原因，如已剥离而未排出，应及时牵出或钳夹排出，如粘连应行人工剥离，如植入可视具体情况处理，必要时切除子宫。 3）软产道损伤应及时修补。 4）凝血功能障碍处理。

5）前置胎盘出血时应根据阴道出血量、胎儿大小、宫颈口开大情况综合考虑处理。如阴道出血不多，胎儿较小，宫颈

已软化者，估计短时间有可能分娩，可进一步加强宫缩，密切观察阴道出血情况，等待自然分娩。如阴道出血多，胎儿较大，宫颈口小于2cm，估计短时间内难于分娩的，应立即行剖宫取胎术结束分娩；而如宫颈口大于2cm，可稍加扩张宫颈，将胎儿肢体拉下，压宫颈内口胎盘处，以止血及进一步扩张宫颈。如宫颈已扩大，也可尽快行碎胎术。术中建立通畅的静脉通道、备血，严密观察产程进展及出血情况，及时发现有无羊水栓塞及子宫损伤。

6）胎盘早剥的处理也应根据阴道出血量、隐性出血量、受术者生命体征及分娩的快慢进行综合判断。如为穿刺因此引起的隐性出血，量不多，可严密观察；如量较多，受术者生命体征不平稳，短时间内不能结束分娩者，应行剖宫取胎术。如为羊膜腔外注射或水囊引产，引起的显性出血，量不多，可严密观察，用催产素或前列腺素加强宫缩取出水囊；量较多时，如短时间内可分娩，可行碎胎术。否则可行剖宫取胎术。

7）脐带断裂者，应立即行钳刮术娩出胎盘。 二、不全流产

中期引产通常不能将胎盘胎膜一次性完全排出，产后胎盘胎膜残留率较高，羊膜腔内利凡诺注射发生率最高。 1、 原因

1） 中期妊娠胎盘结构特点易致排出不全。

2） 引产药物使绒毛与蜕膜组织变性坏死不全或作用于绒

毛与蜕膜界面最为明显，常导致胎儿源性部分较完整排出，而蜕膜排出不全。 3） 过去有人工流产史或曾有宫腔感染使子宫内膜受损，再

次妊娠后发生胎盘粘连或植入。 2、 处理

1） 胎儿娩出后，阴道无出血或出血不多，可等待10—20

分钟，如仍无胎盘排出，应人工剥离胎盘，并清宫。如怀疑植入胎盘勿硬性剥离，可考虑注射甲氨蝶呤，或行子宫动脉栓塞，如无效可行剖腹子宫切除或植入胎盘部分切除。 2） 胎盘娩出后，应仔细检查胎膜胎盘有无缺损，必要时清

宫。 三、子宫损伤

1、原因 引产过程中因子宫收缩过强，子宫发育不良或瘢痕子宫，可发生子宫破裂或子宫颈穹隆裂伤，胎儿可自破口进入腹腔或经后穹隆排出。 2、诊断

1）子宫破裂：分娩过程宫缩过强、过密、持续时间过长，孕妇烦躁不安，腹痛剧烈，无尿或导尿时有血尿，子宫下段或瘢痕处有压痛和反跳痛。超声可见子宫下段或瘢痕处肌层菲薄、断裂。如子宫已破裂，出现撕裂样疼痛后宫缩停止，很快出现休克症状。在腹部可扪及胎儿肢体，全腹压痛、反跳痛。

2）子宫颈穹隆裂伤：胎儿排出后，持续阴道活动性出血，仔细检查见宫颈口未开，穹隆部宫颈有裂口。 3、处理

1）先兆子宫破裂时，应用乙醚或笑气吸入麻醉，或肌肉注射哌替啶100mg缓解过强宫缩。

2）诊断子宫破裂，应在扩容补液的同时，急诊手术，取出胎儿和胎盘，修补子宫裂口，如有膀胱损伤应同时修补膀胱。如破裂已久且发生感染者应行子宫切除。

3）如宫颈和阴道穹隆损伤，应及时经阴道或开腹修补。 4）术后应用抗生素抗感染治疗。

4、预防

1）严格掌握各种引产方法的适应证和禁忌证，子宫肌层手术1年内，最好行剖宫取胎术。

2）严密观察产程中子宫收缩、孕妇自觉症状及子宫形态，如宫缩过程可给予哌替啶等强镇痛药物。

3）严格掌握催产素使用的禁忌证和适应证，催产素点滴引产时应专人守护，从少到多逐步调整浓度和速度，宫缩过强应停用或减慢速度。

4）水囊引产时，囊内注液300—500ml，不宜过多。宫缩过强时，应随时取出水囊。 四、感染

严重感染时中期引产孕妇死亡的主要原因。可发生子宫内膜炎、进行盆腔炎、弥漫性腹膜炎，甚至败血症和感染性休克。 1、原因

1）引产药物、器械消毒不严，细菌等直接注入宫腔内或羊膜腔内。

2）引产前已存在生殖道感染，未予治疗。

3）术中无菌操作不严，特别是宫腔内羊膜腔外注药或操作时，进出宫腔内器械接触阴道壁。 4）反复放置水囊或产后多次清宫。

5）产时、产后大出血，或产前严重贫血孕妇的抵抗力下降。 6）引产后，受术者未注意外阴清洁胡过早发生性生活、盆浴或游泳等。

2、治疗 一旦怀疑感染，应立即进行血及宫腔分泌物培养，并使用广谱抗生素，包括抗厌氧菌药物，并根据药敏结果进行药物选择。剂量要足，疗程要够。同时行支持疗法，

纠正贫血与电解质紊乱。如有宫腔残留，应在抗感染同时清宫。如有脓肿，应引流。如发生感染性休克，应积极抗休克治疗。 五、羊水栓塞 1、原因

1）羊膜腔穿刺、刺破胎膜，羊水自穿刺针处溢出进入母血循环。

2）放置水囊时或羊膜腔外注药时，损伤子宫颈或子宫壁内静脉及胎膜。

3）子宫损伤时，羊水自损伤的血管进入母血循环。 4）剖宫取胎时，羊水自子宫壁切口进入母血循环。 5）人工破膜时宫缩过强。

2、诊断及处理见人工流产及钳刮术并发症“羊水栓塞”。 3、预防 羊膜腔内穿刺轻柔，勿反复穿刺，如2次失败考虑其他引产方式；不要在宫缩时破膜。引产过程中警惕该并发症，熟悉临床症状和治疗。 六、弥漫性血管内凝血

1、原因 中期引产的方法均可使蜕膜及绒毛组织发生不同程度的变性坏死，释放出大量的组织凝血活性物质，进入母血循环，导致DIC发生。其他可能的原因包括羊水栓塞、胎盘早剥、胎死宫内。 2、诊断

1）多表现为产后发生子宫出血不止，无凝血块。严重者可伴皮肤出血斑、牙龈出血、咯血、尿血、手术切口和注射针眼出血。 2）休克症状

3）脏器栓塞症状：因阻塞不同脏器而有不同的症状，肾脏栓塞表现为急性肾功能不全、血尿、少尿或无尿；心脏栓塞表现为急性心功能不全、心律失常、心源性休克；肺内栓塞表现为呼吸困难、肺水肿和肺出血；脑栓塞导致谵妄、惊厥甚至昏迷；肾上腺栓塞可引起肾上腺皮质坏死出血。脑垂体坏死出血可导致席汉综合征。

4）实验室检查：血小板下降，纤维蛋白原下降，凝血酶原时间延长，血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P）阳性，优球蛋白溶解时间缩短，纤维蛋白降解产物升高，D-二聚体升高，抗凝血酶-Ⅲ减少。 3、处理

1）去除病因，尽快娩出宫内组织及胎儿，积极治疗胎盘早剥、胎死宫内、羊水栓塞等，必要时切除子宫。

2）改善微循环，补液扩容，纠正酸中毒和水电解质紊乱。 3）适时使用肝素：明确诊断DIC，应在血液呈高凝状态，有下列症状结合实验室检查，在症状出现10分钟后，1小时内

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用肝素最好；血小板下降150×10/L，皮肤出现出血点或瘀斑；血液呈高凝状态，静脉取血血液黏滞，血压下降；顽固性休克，休克与失血不成比例；血小板和凝血因子、纤维蛋白原迅速下降，持续性血管内凝血；凝血因子消耗引起持续性出血不止，无血凝块。

4）补充凝血因子：常用新鲜血和新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，冷沉淀物和血小板。

5）抗纤溶剂的应用适用于DIC晚期，继发性纤溶期。包括抑肽酶、氨甲环酸、止血芳酸和6-氨基已酸。

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